Im Fall der Fälle müssen Praxisbesonderheiten genau dargelegt werden

Darmstadt. Um mögliche Praxisbesonderheiten abschätzen zu können, dürfen die Prüfgremien eine sogenannte Prävalenzprüfung verwenden. Im Streitfall sind Ärztinnen und Ärzte aber trotzdem verpflichtet, ihre Praxisbesonderheiten substantiiert darzulegen. Das hat das Hessische Landessozialgericht (LSG) zu einer Prüfung in Hessen entschieden (Az.: L 4 KA 1/23).

Bei der Prävalenzprüfung wird die Prävalenz der für eine Abrechnungsziffer relevanten Erkrankung im Umfeld der Praxis mit dem sonst Üblichen verglichen. Ist die Kennzahl im Einzugsgebiet der Praxis höher, kann dies Anlass für die Prüfstelle sein, gewisse Überschreitungen anzuerkennen.

Fachgruppenschnitt deutlich überschritten

Der Kläger in dem jetzt vom LSG entschiedenen Fall – ein Hausarzt – hatte 2015 die GOP 35110 (Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) je nach Quartal um 500 bis 700 Prozent häufiger abgerechnet als der Fachgruppendurchschnitt. Die Honoraranforderung hierfür betrug insgesamt 21.145 Euro.

Die Prüfungsstelle forderte den Arzt auf, seine Praxisbesonderheiten mitzuteilen. Er verwies insbesondere auf einen hohen Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund.

Zusätzlich führte die Prüfungsstelle eine Prävalenzprüfung durch, deren Ergebnis Abweichungen um die 100 Prozent auswies. Insgesamt billigte die Prüfungsstelle dem Arzt bei der GOP 35110 ein Mehr von bis zu 200 Prozent im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt zu. Sie kürzte dementsprechend das angeforderte Honorar für die vier Quartale 2015 um brutto 12.271 Euro. Der Berufungsausschuss bestätigte dies.

Besonderheiten nicht gründlich genug vorgetragen

Mit seiner Klage kritisierte der Arzt insbesondere die Prävalenzprüfung. Diese sei fallbezogen, die GOP 35110 könne aber mehrfach je Fall und Patient abgerechnet werden. Vor dem Sozialgericht Marburg hatte er damit noch Erfolg. Das Landessozialgericht Darmstadt wies die Klage jedoch ab.

Zur Begründung erklärten die Richter, die Prüfgremien hätten die Prävalenzprüfung letztlich nur als Aufgreifkriterium einer Auffälligkeitsprüfung verwendet. Das sei nicht zu beanstanden.

Vielmehr habe der Arzt seine Praxisbesonderheiten vortragen können, um eine „gewichtigere Anerkennung seiner Praxisbesonderheit zu erhalten“. Eine solche substantiierte Darlegung der Praxisstruktur „auch unter Zuhilfenahme einer statistischen Aufarbeitung durch den Arzt“ war nach Ansicht des LSG jedoch unterblieben.

Allein die Tatsache, dass bei einer gewissen Anzahl von Patientinnen und Patienten mit F-Diagnosen zugleich überproportional häufig die EBM-Nummer 35110 abgerechnet wurde, deute nicht auf eine besondere Patientenstruktur der Praxis hin. „Vielmehr könnte es auch auf ein unwirtschaftliches Abrechnungsschema hindeuten, bei denen der Arzt die abweichende Klientel ohne Not über das Maß des Notwendigen hinaus behandelt“, so das LSG. (mwo)