Dutzende weitere Eltern fordern Untersuchung zur Geburtshilfe

Als bei Tassie Weaver die Wehen einsetzten, dachte sie, sie könne ihr erstes Kind in wenigen Stunden in den Armen halten. Doch als sie die Geburt erlebte, wusste sie, dass ihr Sohn gestorben war.

Die Ärzte hätten Tassie zuvor geraten, sofort die örtliche Entbindungsstation anzurufen, als die Wehen einsetzten, sagt sie, weil sie aufgrund ihres hohen Blutdrucks und der Sorge um das Wachstum des Babys überwacht werden müsse.

Doch als sie das erste Mal anrief, riet ihr eine Hebamme trotz der Risikogruppe, zu Hause zu bleiben.

Drei Stunden später rief sie erneut an, weil sie befürchtete, ihr Baby nicht mehr spüren zu können. Wieder sagte ihr dieselbe Hebamme, sie solle liegen bleiben. Das sei normal, denn Frauen könnten durch die Wehen zu sehr abgelenkt sein, um etwas anderes zu spüren.

„Ich wurde wie eine hysterische Frau behandelt, die Schmerzen hat und nicht weiß, was los ist, weil es ihre erste Schwangerschaft ist“, erzählt uns die 39-Jährige.

Als sie ein paar Stunden später ein drittes Mal anrief, sagte ihr eine andere Hebamme, sie solle sofort ins Krankenhaus kommen. Doch als sie dort ankam, war es zu spät. Das Herz ihres Sohnes hatte aufgehört zu schlagen.

Tassie und ihr Mann John sind überzeugt, dass Baxters Totgeburt vor vier Jahren im Leeds General Infirmary (LGI) hätte verhindert werden können. Eine Untersuchung des NHS Trust, der das Krankenhaus betreibt, ergab, dass Pflegeprobleme „wahrscheinlich den Ausgang beeinflusst haben“.

Das Paar gehört zu 47 neuen Familien, die sich zwischen 2017 und 2024 mit Bedenken hinsichtlich der unzureichenden Geburtshilfe im Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust an die BBC gewandt haben. Darunter sind Eltern, die uns vom Tod oder der Verletzung ihrer Babys berichteten, sowie Frauen, die von Verletzungen und Traumata infolge unzureichender Versorgung berichteten.

Sie alle hatten unsere Untersuchung vom Januar zu den möglicherweise vermeidbaren Todesfällen von 56 Babys und zwei Müttern in der Stiftung zwischen 2019 und 2024 gesehen.

Als Reaktion auf die jüngsten Bedenken teilte LTH der BBC mit, es täte ihm „zutiefst leid“, dass die Familien von der erhaltenen Betreuung enttäuscht worden seien. Man sei sich bewusst, dass Verbesserungen notwendig seien.

Der Trust habe „klare Schritte unternommen, um echte und dauerhafte Veränderungen herbeizuführen“, sagte sein leitender medizinischer Beamter Dr. Magnus Harrison, seit unangekündigten Inspektionen im Dezember 2024 und Januar 2025 durch die englische Aufsichtsbehörde Care Quality Commission (CQC).

„Wir investieren in unsere Belegschaft, konzentrieren uns auf eine durchgängig sichere Personalbesetzung und stärken unsere Kultur, um Offenheit, Mitgefühl und Respekt in den Vordergrund zu stellen“, fügte er hinzu.

Neben den neuen Familien haben auch drei weitere Whistleblower – zusätzlich zu den beiden in unserer ersten Untersuchung – ihre Bedenken hinsichtlich des Pflegestandards in den Entbindungsstationen des LTH, des LGI und des St. James‘ University Hospital geäußert.

Beide Websites werden von der CQC mit „gut“ bewertet, doch alle Hinweisgeber sind der Meinung, dass diese Bewertung nicht der Realität entspricht.

Es gebe ein Problem mit der Unternehmenskultur, erklärte uns ein leitender Mitarbeiter. „Die Mitarbeiter haben Angst, Bedenken zu äußern, weil nie etwas passiert, wenn sie sie äußern. Es herrscht also eine ‚Wozu auch immer‘-Einstellung.“

Darüber hinaus wurden zwischen April 2015 und April 2024 107 klinische Ansprüche gegen LTH wegen geburtshilflicher Todesfälle und Verletzungen geltend gemacht, wie die BBC im Rahmen einer Informationsfreiheitsanfrage an NHS Resolution, den Versicherungszweig des Gesundheitsdienstes, erfuhr.

In diesem Zeitraum wurden mehr als 71 Millionen Pfund gezahlt, unter anderem für 14 Totgeburten und 13 Todesfälle von Müttern oder Babys, darunter Tassies Sohn Baxter.

Insgesamt 67 Familien berichteten der BBC, dass sie in den beiden Entbindungsstationen des LTH unzureichende Betreuung erfahren hätten. Sie alle fordern eine unabhängige Überprüfung der Entbindungsdienste des Trusts – und einige von ihnen haben Gesundheitsminister Wes Streeting gebeten, die leitende Hebamme Donna Ockenden mit der Leitung dieser Untersuchung zu beauftragen.

Einige Familien aus Leeds schlossen sich diese Woche auch anderen Familien aus ganz England an, um Herrn Streeting zu drängen, eine nationale Untersuchung zur Sicherheit von Müttern einzuleiten.

Am Dienstag traf er Eltern, die sagten, sie hätten eine klare Botschaft erhalten, dass er eine solche Maßnahme in Erwägung ziehe. Jack Hawkins, dessen Tochter Harriet 2016 in Nottingham starb, sagte uns anschließend: „Die Tür ist definitiv offen. Nur so können wir die Situation verbessern.“

Herr Streeting hatte jedoch am Montag einer anderen Gruppe mitgeteilt, dass er keine Untersuchung durchführen werde, sondern stattdessen lieber einen separaten Plan zur Verbesserung der Sicherheit ankündigen wolle – der von den Familien abgelehnt werde.

Nach Erkenntnissen der BBC würde ein solcher Plan eine von Nicht-NHS-Beamten geleitete Taskforce zur Verbesserung, ein Buddy-System zwischen leistungsschwachen und leistungsstärkeren Krankenhäusern sowie einen Ansatz der Wiedergutmachung umfassen, bei dem Krankenhäuser und Familien zusammenkommen und sich zu Offenheit und Ehrlichkeit verpflichten.

Herr Streeting trifft sich weiterhin mit trauernden Familien, „um am besten zu verstehen, wie wir die Geburtshilfe so schnell wie möglich verbessern können“, sagte ein Sprecher des Ministeriums für Gesundheit und Soziales in einer Erklärung.

„Wir sind dabei, Maßnahmen abzuschließen, um die Führung zu stärken und in der Geburtshilfe eine Kultur aufzubauen, die auf Sicherheit, Respekt und Mitgefühl basiert“, fügten sie hinzu.

Tassies Pflege wurde vom Prüfteam des Trusts mit der Note „D“ bewertet – der niedrigsten möglichen Note.

Darin wurde bestätigt, dass „bei der Mutter eine Verringerung der fetalen Bewegungen auftrat, die Behandlung jedoch nicht angemessen war“.

„Ich wusste, dass ich und mein Baby Hilfe brauchten, und ich habe versucht, das so deutlich wie möglich zu kommunizieren, aber ich habe diese Hilfe nicht bekommen“, sagt Tassie.

„Ich hatte noch weitere 17 Stunden Wehen … musste Einverständniserklärungen für eine Obduktion unterschreiben, während ich Wehen hatte und versuchte, meinen Sohn zur Welt zu bringen, von dem ich wusste, dass er nicht mehr lebte.

„Das ist nichts, was irgendjemand jemals tun sollte.“

Angesichts der kombinierten Risiken hätte Tassie eine Einleitung bereits früher, nämlich in der 39. Woche, angeboten werden müssen, so das Fazit der Prüfgruppe.

Der Trust teilte uns mit, dass er Frau Weaver und ihrer Familie „aufrichtige Entschuldigungen und Beileid“ für ihre „schmerzlichen Erlebnisse und Verluste“ ausspreche.

„Es wurden umgehend interne und externe Überprüfungen der bereitgestellten Pflege durchgeführt und wir haben infolge dieses tragischen Falls eine Reihe von Änderungen vorgenommen“, fügte Dr. Harrison hinzu.

Die Familien, die uns zuletzt kontaktierten, sprachen immer wieder gemeinsame Themen an. Dazu gehörten Frauen, die das Gefühl hatten, nicht angehört worden zu sein, als sie ihre Bedenken äußerten, es mangelte an Mitgefühl und Familien sagten, dass sie sich aufgrund der Vertrauensstellung mit ihrer Erfahrung allein gelassen fühlten.

Ein Paar, das im Namen des Trusts eine nicht genannte Entschädigung von NHS Resolution zahlte, waren Heidi Mayman und ihr Partner Dale Morton.

Heidi brachte 2019 ihre erste Tochter Lyla zur Welt, zwei Jahre bevor Tassie Baxter zur Welt brachte. Lyla starb im Alter von vier Tagen.

Heidi glaubt, dass ihre Sorgen während ihrer „traumatischen“ Geburt nicht ernst genommen wurden. Lyla kam in schlechtem Zustand zur Welt, etwa 37 Stunden nachdem sie laut Heidi zum ersten Mal das Geburtshilfezentrum des LGI angerufen und von Blut- und Flüssigkeitsverlust berichtet hatte.

Heidi sagt, sie habe wiederholt ihre Besorgnis über verringerte Bewegungen des Fötus und zunehmende Schmerzen geäußert und, wie Tassie, mehrere Anrufe getätigt, bevor ihr geraten wurde, zu kommen.

„Ich wünschte nur, sie [Lyla] wäre hier. Ich habe das Gefühl, es hat unser Leben ruiniert, ich werde nie darüber hinwegkommen“, sagte uns Heidi.

Die Protokolle, die die Hebammen nicht befolgt hatten, wurden zusammen mit Sicherheitsempfehlungen für die Zukunft in einer externen Untersuchung der Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) dargelegt.

Lylas Vater Dale sagt, die Untersuchung lese sich „wie ein Katalog von Fehlern“.

Im Januar berichteten wir, dass 27 Totgeburten und 29 Todesfälle von Neugeborenen im LTH zwischen 2019 und Mitte 2024 – sowie zwei Todesfälle von Müttern – von einer Trust-Review-Gruppe als potenziell vermeidbar eingestuft wurden.

Zu den untersuchten Todesfällen gehörten Babys mit angeborenen Fehlbildungen sowie Neugeborene und Mütter, die nach der Geburt in eine fachärztliche Behandlung überwiesen wurden. Der Trust erklärte in Reaktion auf unseren ersten Bericht, die Zahl potenziell vermeidbarer Todesfälle bei Neugeborenen sei „sehr gering“.

Ein leitender klinischer Mitarbeiter des Trusts – einer der neuen Whistleblower – teilte uns mit, dass die unzureichende Personalausstattung zu sogenannten „Beinaheunfällen“ geführt habe.

Sie sagten auch, dass einmal ein Baby unnötig gestorben sei, weil Probleme während der Wehen der Mutter nicht früher erkannt worden seien.

Der Trust lerne nicht aus seinen Fehlern, fügten sie hinzu, und oft würden Dinge unter den Teppich gekehrt.

Ein vollständiger Bericht über die Ergebnisse der CQC-Inspektionen der Entbindungs- und Neugeborenenabteilung des Trusts, einschließlich aller von ihr angeordneten Maßnahmen, soll in Kürze veröffentlicht werden.

Der Trust erhielt umgehend Rückmeldung zu dringenden Anliegen, die Maßnahmen zur Behebung der identifizierten Risiken erforderten, teilte uns die CQC mit. Sie ergriff außerdem Zwangsmaßnahmen, die die Einführung sicherer Personalstärken erforderten.

Zwei Monate nach unserem Bericht im Januar hat NHS England LTH in sein Maternity Safety Support Programme (MSSP) aufgenommen, das sich für die Verbesserung von Vertrauensstellungen einsetzt, bei denen ernsthafte Bedenken festgestellt wurden.

„Wir nehmen die von Familien geäußerten Bedenken hinsichtlich der Qualität und Sicherheit der Geburtshilfe in Leeds unglaublich ernst“, sagte uns die leitende Hebammenbeauftragte für England, Kate Brintworth.

Dr. Magnus Harrison vom LTH sagte in einer Erklärung: „Wir setzen uns voll und ganz dafür ein, dass jede Familie eine sichere, respektvolle und mitfühlende Betreuung erhält. Wir sind uns bewusst, dass wir Verbesserungen vornehmen müssen.“

Er fügte hinzu: „Wir haben eine unabhängige externe Überprüfung in Auftrag gegeben, um die Peer Quality Review unserer neonatalen Dienste durch NHS England zu ergänzen, damit wir die Daten zu den Ergebnissen bei Neugeborenen besser verstehen können.“

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