Covered California impulsa una mejor atención médica ante los recortes del gasto federal

Ante posibles recortes del gasto federal que amenazan la cobertura sanitaria y la caída de las tasas de vacunación infantil, Monica Soni, directora médica de Covered California, tiene mucho que hacer y mucho en qué pensar.

El mercado de seguros médicos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de California cubre a casi 2 millones de residentes y el 89 % de ellos recibe subsidios federales que reducen sus primas. Muchos hogares de ingresos medios recibieron subsidios por primera vez después de que el Congreso los ampliara en 2021, lo que contribuyó a un auge en la inscripción en los mercados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) a nivel nacional.

Según datos de Covered California, actualmente los afiliados a Covered California reciben $563 al mes en promedio, lo que reduce la prima de desembolso mensual promedio de $698 a $135.

Los subsidios de 2021 expirarán a finales de este año a menos que el Congreso los renueve. Si caducan, los afiliados tendrían que pagar un promedio de $101 más al mes por el seguro médico, sin contar los aumentos de las primas a partir de 2026. Y las personas de ingresos medios que no cumplían los requisitos para recibir los subsidios perderían toda la ayuda financiera (un promedio de $384 al mes), lo que, según Soni, podría llevarlos a abandonar el seguro.

Al mismo tiempo, las tasas de vacunación de niños menores de 2 años disminuyeron en 7 de los 10 planes de salud de Covered California sujetos a sus nuevos requisitos de calidad de atención. Soni, originaria de Los Ángeles y quien se unió a Covered California en mayo de 2023, supervisa dicho programa, en el que los planes de salud deben cumplir con los objetivos de rendimiento en control de la presión arterial, control de la diabetes, detección del cáncer colorrectal y vacunación infantil, o pagar una multa.

La falta de acceso a estos aspectos clave de la atención afecta desproporcionadamente a las comunidades marginadas, lo que convierte la iniciativa de Covered California en una iniciativa de equidad en salud. Soni, médica de atención primaria formada en Harvard y que atiende pacientes un día a la semana en una clínica de urgencias del sistema de salud de la red de seguridad pública del condado de Los Ángeles, conoce bien los desafíos que enfrentan estas comunidades.

Covered California informó en noviembre pasado que sus planes de salud mejoraron en tres de las cuatro medidas durante el primer año del programa. Sin embargo, la vacunación infantil para menores de 2 años disminuyó un 4 %. Esta disminución coincide con una tendencia nacional , que Soni atribuyó a la desconfianza pospandémica hacia las vacunas y a un mayor escepticismo hacia toda la industria médica.

La mayoría de los padres han escuchado al menos una declaración falsa sobre el sarampión o la vacuna contra él, y muchos no saben qué creer, según una encuesta de KFF realizada en abril .

Los planes de salud mejoraron en las otras tres medidas, pero no lo suficiente como para evitar las sanciones, lo que generó $15 millones. El mercado de seguros está utilizando ese dinero para financiar otra iniciativa dirigida por Soni, que ayuda a 6,900 hogares de Covered California a comprar alimentos y contribuye a más de 250 cuentas de ahorro para niños que reciben chequeos médicos y vacunas de rutina. Parte del dinero de las sanciones también se utilizará para apoyar a centros de atención primaria en toda California.

Además de sus diversas funciones profesionales, Soni es madre de dos niños pequeños, de 4 y 7 años. El corresponsal principal de KFF Health News, Bernard J. Wolfson, conversó con Soni sobre el impacto de los posibles recortes federales y la iniciativa del mercado de seguros para mejorar la atención médica de sus afiliados. Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad.

P: Covered California ha registrado una matrícula récord de casi 2 millones, impulsada por la ampliación de los subsidios federales aprobados durante la administración Biden, que finalizan después de este año. ¿Qué sucedería si el Congreso no los renueva?

R: Estimamos que cerca de 400,000 californianos cancelarían su cobertura inmediatamente. Escuchamos a diario de nuestros californianos que viven al margen de la realidad. Hasta que recibieron algunos de esos subsidios, no podían costear la cobertura.

Como médico de atención primaria, soy quien atiende a las personas que acuden a la consulta con cánceres prevenibles porque les daba miedo pensar en los gastos que tendrían que pagar de su bolsillo. No quiero volver a esos tiempos.

P: El Congreso está considerando miles de millones de dólares en recortes a Medicaid. ¿Cómo afectaría esto a Covered California y a la población del estado en general, dado que más de uno de cada tres californianos tiene Medi-Cal, la versión estatal de Medicaid?

R: Esos son nuestros vecinos, nuestros amigos. Esas son las personas que trabajan en los restaurantes donde comemos. Pruebas de detección temprana del cáncer, mejor control de enfermedades crónicas, menor mortalidad materna, más tratamiento para trastornos por consumo de sustancias: sabemos que Medicaid salva vidas. Sabemos que ayuda a las personas a vivir más y mejor. Como médico, me resultaría muy difícil defender la eliminación de cualquier medida que salve vidas. Sería muy preocupante ver que eso llegara a California.

P: ¿Por qué Covered California emprendió la Iniciativa de Transformación de la Calidad?

R: Tuvimos un éxito increíble al cubrir a casi 2 millones de personas, pero, francamente, no vimos mejoras en la calidad y seguimos viendo deficiencias en los resultados para ciertas poblaciones. Por lo tanto, creo que la pregunta se volvió mucho más urgente: ¿Estamos aprovechando al máximo esta cobertura? ¿Nos aseguramos de que las personas vivan más y mejor? Y, de no ser así, ¿cómo podemos mejorar la calidad para asegurarnos de que así sea?

P: Hay una penalización por no cumplir los objetivos, pero no hay bonificaciones por cumplirlos: cumples los objetivos o de lo contrario, ¿no?

R: No lo decimos así, pero es cierto. Y no lo complicamos. Son solo cuatro medidas. Son aspectos que, como médico de atención primaria, sé que son importantes y que cuido cuando atiendo a pacientes en mi consulta. Dijimos que si se alcanza el percentil 66 en estas cuatro medidas, no hay que pagar nada. Si no se alcanza, recaudamos esos fondos.

P: ¿Y utilizan el dinero de la multa para financiar la asistencia alimentaria y las cuentas de ahorro para los niños?

R: Exactamente. Tuvimos la oportunidad de pensar en qué usaríamos estos dólares y cómo realmente podemos marcar la diferencia en la vida de las personas. Así que llamamos a cientos de personas, enviamos encuestas a miles, y lo que escuchamos abrumadoramente fue lo caro que es vivir en California; que la gente está haciendo concesiones entre comida y transporte, entre cuidado infantil y comida: decisiones simplemente imposibles.

P: Usted pondrá hasta $1,000 por niño en esas cuentas de ahorro, ¿verdad?

R: Así es. Está relacionado con mantener hábitos saludables, asistir a las visitas de control y recibir las vacunas recomendadas. Revisamos la literatura médica y, una vez que se llega a tan solo $500 en una cuenta, la probabilidad de que un niño asista a una universidad de dos o cuatro años aumenta significativamente. De hecho, se debe a que tienen esperanza en su futuro, y esto cambia su trayectoria de ascenso social, lo cual sabemos que influye en su salud.

P: Dado el aumento del escepticismo sobre las vacunas, ¿le preocupa que el reciente brote de sarampión pueda extenderse?

R: Estoy muy preocupado. De hecho, leí algunas publicaciones de un colega médico que se formó hace décadas y hablaba de todas las enfermedades que mi generación de médicos nunca ha visto. En realidad, no sabemos cómo diagnosticar ni tratar varias enfermedades infecciosas porque, en su mayoría, se han erradicado o los brotes se han contenido por completo. Así que estoy preocupado. He estado ignorando mis viejos libros de texto.

Este artículo fue producido por KFF Health News , que publica California Healthline , un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation .