¿Te estás enfrentando a una denegación de seguro médico? Aquí tienes 7 consejos útiles.

Cuando Sally Nix descubrió que su compañía de seguro médico no pagaría un tratamiento costoso recomendado por un médico para aliviar su dolor neurológico, se preparó para la batalla.

Le tomó años, una serie de decisiones contradictorias y un cambio de aseguradora médica antes de que finalmente obtuviera la aprobación. Comenzó el tratamiento en enero y ahora dedica tiempo y energía a ayudar a otros pacientes a luchar contra las denegaciones.

“Una de las cosas que les digo a las personas que acuden a mí es: 'No se asusten. Esto no es un no rotundo'”, dijo Nix, de 55 años, de Statesville, Carolina del Norte.

Para controlar los costos, casi todas las aseguradoras de salud utilizan un sistema llamado autorización previa, que requiere que los pacientes o sus proveedores busquen aprobación antes de que puedan obtener ciertos procedimientos, pruebas y recetas.

Las denegaciones se pueden apelar, pero casi la mitad de los adultos asegurados que recibieron una denegación de autorización previa en los últimos dos años informaron que el proceso de apelaciones fue algo o muy difícil, según una encuesta de julio publicada por KFF , una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.

"Es abrumador por naturaleza", porque las aseguradoras saben que la confusión y el cansancio hacen que la gente se dé por vencida, dijo Nix. "Eso es exactamente lo que quieren que hagas".

La buena noticia es que no hace falta ser un experto en seguros para obtener resultados, dijo. "Solo hay que saber cómo contraatacar".

A continuación, se ofrecen algunos consejos a tener en cuenta cuando se enfrenta a una denegación de autorización previa:

1. Conozca su plan de seguro.

¿Tiene seguro médico a través de su trabajo? ¿Un plan adquirido a través de salud.gov? ¿Medicare? ¿Medicare Advantage? ¿Medicaid?

Estas distinciones pueden ser confusas, pero son muy importantes. Las distintas categorías de seguro médico se rigen por diferentes agencias y, por lo tanto, están sujetas a diferentes normas de autorización previa.

Por ejemplo, los planes del mercado federal de seguros médicos, así como los planes Medicare y Medicare Advantage, están regulados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Los planes patrocinados por empleadores están regulados por el Departamento de Trabajo. Los planes de Medicaid, administrados por agencias estatales, están sujetos a normas estatales y federales.

Aprenda el lenguaje específico de su póliza. Las compañías de seguros médicos no aplican los requisitos de autorización previa de manera uniforme en todos los planes. Lea atentamente su póliza para asegurarse de que su aseguradora cumpla con sus propias normas, así como con las regulaciones establecidas por los gobiernos estatal y federal.

2. Trabaje con su proveedor para apelar.

Kathleen Lavanchy, quien se jubiló en 2024 de un trabajo en un hospital de rehabilitación para pacientes internados en el área de Filadelfia, pasó gran parte de su carrera comunicándose con compañías de seguros de salud en nombre de los pacientes.

Antes de contactar a su aseguradora de salud, llame a su proveedor, dijo Lavanchy, y solicite hablar con un administrador de atención médica o con alguien en la oficina que maneja apelaciones de autorización previa.

La buena noticia es que es posible que el consultorio de su médico ya esté trabajando en una apelación.

El personal médico puede ser su voz, dijo Nix. "Conocen todos los idiomas".

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión “entre pares” durante el proceso de apelaciones, lo que le permite a su médico analizar su caso por teléfono con un profesional médico que trabaja para la compañía de seguros.

3. Sea organizado.

Muchos hospitales y médicos utilizan un sistema llamado MyChart para organizar los historiales médicos, los resultados de las pruebas y las comunicaciones, de modo que sean fácilmente accesibles. De igual manera, los pacientes deben llevar un registro de toda la documentación relacionada con una apelación al seguro: registros de llamadas telefónicas, correos electrónicos, correo postal y mensajes dentro de la aplicación.

Todo debe estar organizado, ya sea digitalmente o en papel, para que sea fácil de consultar, dijo Nix. En cierto momento, comentó, sus propios registros demostraron que su compañía de seguros había proporcionado información contradictoria. Los registros fueron "lo que me salvó", dijo.

“Mantén un registro documental impecable”, dijo. “Cada llamada, cada carta, cada nombre”.

Linda Jorgensen, directora ejecutiva del Proyecto de Recursos para Necesidades Especiales, una organización sin fines de lucro que ofrece recursos en línea para pacientes con discapacidades y sus familias, ha aconsejado a los pacientes que luchan contra una denegación que guarden copias impresas de todo.

“Si no está en el papel, no sucedió”, dijo.

Jorgensen, quien cuida a una hija adulta con necesidades especiales, creóun formulario gratuito que puede imprimir para guiarse al tomar notas durante las llamadas telefónicas con su compañía de seguros. Recomendó pedirle al representante de seguros el número de ticket y su nombre antes de continuar con la conversación.

4. Apelar lo antes posible.

El lado positivo es que la mayoría de las denegaciones, si se apelan, se revocan.

Los datos de Medicare Advantage publicados por KFF en enero encontraron que casi el 82% de las denegaciones de autorización previa entre 2019 y 2023 fueron revocadas parcial o totalmente tras la apelación.

Pero el tiempo apremia. La mayoría de los planes de salud solo dan seis meses para apelar la decisión, según las normas establecidas en la Ley de Atención Médica Asequible.

"No pierda el tiempo", aconsejó Jorgensen, sobre todo si envía una apelación en papel, o cualquier documentación de apoyo, por el Servicio Postal de EE. UU. Recomienda presentarla rápidamente y al menos cuatro semanas antes de la fecha límite.

En aras de la velocidad, algunas personas están recurriendo a la inteligencia artificial para obtener ayuda para elaborar cartas de apelación personalizables.

5. Pide ayuda a tu departamento de RRHH.

Si obtiene su seguro médico a través de su empleador, es muy probable que su plan de salud sea autofinanciado o autoasegurado. Esto significa que su empleador contrata a una compañía de seguros médicos para administrar los beneficios, pero asume el costo de su atención.

¿Por qué es importante? En los planes autofinanciados, las decisiones sobre qué está o no cubierto recaen, en última instancia, en el empleador.

Digamos, por ejemplo, que su médico le ha recomendado una cirugía y su aseguradora le ha denegado la autorización previa, considerándola "no médicamente necesaria", una frase común. Si su plan es autofinanciado, puede apelar al departamento de recursos humanos de su trabajo, ya que es su empleador, no la aseguradora, quien asume los costos de su atención médica.

Claro que no hay garantía de que tu empleador acepte pagar. Pero, como mínimo, vale la pena pedir ayuda.

6. Encuentra un defensor.

Muchos estados ofrecen programas gratuitos de asistencia al consumidor , disponibles por teléfono o correo electrónico, que pueden ayudarle a presentar una apelación. Pueden explicarle sus beneficios y podrían intervenir si su compañía de seguros no cumple con los requisitos.

Además, algunas organizaciones de defensa sin fines de lucro, como la Fundación para la Defensa del Paciente, podrían ayudar. En el sitio web de la fundación encontrará orientación sobre qué incluir en una carta de apelación . Si padece una enfermedad grave, el personal de la fundación puede ayudarle personalmente a impugnar una denegación.

7. Haz ruido.

Ya hemos escrito sobre esto antes . A veces, cuando pacientes y médicos critican a las aseguradoras en línea , las denegaciones se revocan.

Lo mismo ocurre cuando los pacientes contactan a los legisladores. Las leyes estatales regulan algunas categorías de seguros médicos y, a la hora de establecer políticas, los legisladores estatales tienen la facultad de exigir responsabilidades a las aseguradoras.

No hay garantía de que comunicarte con tu legislador funcione, pero podría valer la pena intentarlo.

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