Una introducción a los administradores de beneficios farmacéuticos

El presidente Trump firmó una orden ejecutiva el mes pasado para reducir los costos de los medicamentos recetados, en parte atacando la considerable influencia de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Pocos estadounidenses saben qué son los PBM.

En resumen, los PBM tienen una gran influencia en la logística y el flujo de caja de la industria farmacéutica, fijando los precios para los pacientes y controlando su acceso a los medicamentos. Pero ¿qué hacen exactamente ?

La ley federal exigió por primera vez la prescripción de ciertos medicamentos en la década de 1950. En respuesta, las aseguradoras médicas añadieron beneficios de medicamentos recetados a sus pólizas. Surgieron los PBM para ayudar a las aseguradoras a implementar estos nuevos beneficios.

Hoy en día, los PBM gestionan todos los componentes del beneficio de medicamentos recetados de los planes de salud (pagadores). Las "Tres Grandes" —CVS Caremark, OptumRx y Express Scripts— controlan el 60 % del mercado estadounidense, gestionando aproximadamente el 80 % de todas las recetas y atendiendo a casi 300 millones de estadounidenses.

Para entender cómo funcionan los PBM, podemos rastrear el flujo de medicamentos recetados y fondos en la cadena de suministro.

El flujo del medicamento es relativamente sencillo: los mayoristas compran medicamentos a los fabricantes, quienes a su vez los venden a las farmacias, que a su vez los distribuyen a los pacientes.

El flujo de fondos es mucho más complejo. Mientras los fabricantes venden sus medicamentos a mayoristas, también negocian con los PBM para incluirlos en los beneficios farmacéuticos de los planes de salud. Los PBM obtienen reembolsos o descuentos de los fabricantes a cambio de una ubicación preferente en el formulario del plan de salud, su lista de medicamentos preferidos. Cuanto más preferente sea la ubicación en el formulario (por ejemplo, con un menor costo compartido), mayor será la probabilidad de que los pacientes elijan el medicamento por encima de otras opciones, lo que se traduce en un mayor uso y mayores ganancias. A cambio de gestionar este proceso, los planes de salud pagan a los PBM.

Por último, los PBM reembolsan a las farmacias por dispensar medicamentos a los pacientes, y luego facturan a los planes de salud el costo de la receta.

Sin embargo, en este proceso hay dos preocupaciones: la integración vertical y la fijación de precios diferenciales.

La integración vertical ocurre cuando la empresa matriz de un PBM posee múltiples partes de la cadena de suministro de medicamentos, como la aseguradora, el propio PBM, la farmacia, etc. Algunos incluso fabrican medicamentos en el extranjero.

Tomemos como ejemplo CVS Health . CVS Health es propietaria de Aetna (aseguradora médica), Caremark (PBM) y de la farmacia CVS (además de farmacias especializadas y de venta por correo). Por lo tanto, CVS Health ha integrado verticalmente toda su operación.

Esta integración vertical contribuye a que los “tres grandes” PBM tengan menos competencia y más poder para dirigir a los pacientes a sus propias farmacias y aseguradoras, lo que genera mayores ganancias.

De hecho, la Comisión Federal de Comercio (FTC ) descubrió que las "Tres Grandes" reembolsaron a farmacias no afiliadas tasas inferiores a las de sus propias farmacias. Además, aumentaron el precio de los medicamentos en sus propias farmacias en cientos y miles de puntos porcentuales, lo que generó más de 7 mil millones de dólares en ingresos entre 2017 y 2022.

La fijación de precios diferenciales es otro desafío.

El precio diferencial es una práctica mediante la cual los PBM cobran al plan de salud una cantidad determinada por un medicamento, pero luego pagan a la farmacia menos por el mismo medicamento. La diferencia es el diferencial, que a menudo retiene (parcial o totalmente) el PBM como beneficio.

La fijación de precios diferenciales implica que los PBM reembolsan a las farmacias independientes una cantidad inferior a la que estas pagaron por los medicamentos al mayorista, lo que genera pérdidas. Más de 25 000 farmacias independientes en EE. UU. cerraron entre 2010 y 2020 debido a estas pérdidas. Según un informe de la FTC de 2024 , los tres principales PBM generaron aproximadamente 1500 millones de dólares en ganancias gracias a la fijación de precios diferenciales para tan solo 51 medicamentos especializados entre 2017 y 2022.

En última instancia, para los pacientes, la integración vertical y la fijación de precios diferenciales implican menos acceso y elección de farmacias para ellos, junto con mayores costos de bolsillo y primas.

En respuesta a estas preocupaciones, tanto los gobiernos estatales como los federales están aumentando su autoridad regulatoria sobre los PBM.

Los 50 estados han aprobado leyes para regular a los PBM. Algunas leyes se centran en proteger a las farmacias pequeñas, garantizando que las farmacias no afiliadas reciban los mismos reembolsos que las afiliadas a los PBM. Otras limitan la participación en los costos de los pacientes o exigen que los PBM tengan licencia para operar. Además, 27 estados exigen que los PBM cumplan con los requisitos de información y transparencia.

Un estado ha ido aún más lejos: Arkansas ahora prohíbe a los PBM operar sus propias farmacias minoristas en el estado, lo que altera la integración vertical.

A nivel federal, se han presentado siete proyectos de ley bipartidistas y bicamerales centrados en los PBM en este ciclo legislativo. Se centran principalmente en prohibir la fijación de precios diferenciales, aumentar la transparencia y los requisitos de información, y cambiar la forma en que negocian los fabricantes de medicamentos y los PBM. Algunos proyectos de ley también definen sanciones para los PBM que no cumplen las normas y otorgan al gobierno federal mayor poder de ejecución.

La influencia de los PBM en la cadena de suministro de medicamentos recetados ha crecido en las últimas décadas, al igual que sus ganancias. En respuesta, los estados y el gobierno federal han propuesto o promulgado leyes para regular a los PBM y reducir los costos de los medicamentos recetados para los pacientes. Sin embargo, aún está por determinar qué enfoques legislativos regularán a los PBM de manera que realmente reduzcan los costos para los pacientes.

La investigación para este artículo fue financiada por Arnold Ventures.