Les EPS ne gèrent plus l’argent ; Maintenant, c'est le gouvernement qui alloue la plupart des ressources : cela a-t-il amélioré le système de santé ?

L'un des diagnostics sur lesquels le gouvernement du président Gustavo Petro a insisté est que la crise sanitaire est en grande partie due au fait que les sociétés d'assurance maladie privées (EPS) gèrent les ressources. C'est pourquoi l'un des piliers clés du projet de réforme est que les compagnies d'assurance ne seraient plus responsables de la gestion des fonds de santé du pays, qui représentent en moyenne environ 100 milliards de pesos par an. Ce serait plutôt Adres, une entité étatique, qui transférerait directement les fonds et paierait les hôpitaux, les cliniques et les sociétés pharmaceutiques pour les services fournis aux utilisateurs.

Cependant, compte tenu de l’avancement complexe du projet de réforme au Congrès, le gouvernement a publié un décret en avril de l’année dernière qui permettait de modifier les conditions d’augmentation des fonds alloués directement. Dans ce sens, les EPS qui ne répondaient pas aux exigences (qui étaient majoritaires) ne géreraient plus les ressources de santé, mais Adres paierait directement les cliniques et les hôpitaux, selon certains paramètres.

« La loi nous permet d'effectuer des paiements directs aux hôpitaux et cliniques publics et privés, et nous le ferons pour utiliser plus efficacement les ressources de santé publique », a déclaré le président Gustavo Petro le 8 avril de l'année dernière, quelques jours avant la publication du décret 0489 de 2024 , par lequel Adres commencerait à allouer les fonds correspondant à l'UPC et aux budgets maximaux.

À peine un an plus tard, le décret du ministère de la Santé a donné des résultats. Selon les données d'Adres, en 2024, 57 $ sur 100 pesos transférés par cette entité pour payer les services couverts par l'UPC ne sont pas passés par l'EPS ; mais se sont plutôt tournés directement vers les cliniques et les hôpitaux. Au total, 48,1 milliards de pesos de ressources de santé ont été payés par transferts directs l’année dernière. Jusqu’à présent cette année, en avril, 20,5 milliards de dollars ont été transférés via ce mécanisme.

Bien que les EPS continuent d'être celles qui désignent les cliniques et les hôpitaux pour effectuer ce paiement, actuellement le Gouvernement, par l'intermédiaire de la Surintendance de la Santé, contrôle plus de 60% des membres, avec les neuf EPS sous intervention et une EPS sous surveillance spéciale. Cela signifie que le gouvernement non seulement effectue le transfert direct, mais aussi, par l'intermédiaire de la Supersalud (Surintendance de la Santé), nomme et approuve les prestataires de soins de santé (IPS) à payer, qui l'année dernière étaient au nombre de 7 291.

En ce sens, le gouvernement a désormais obtenu, sans avoir besoin de réforme, l’un des changements qu’il avait le plus demandé pour transformer le système : que les EPS ne gèrent plus l’argent, mais que l’État soit responsable du paiement de ce que reçoivent les patients. Aujourd’hui, un nouveau projet de décret vise à accroître la portée de ce transfert direct. Actuellement, les transferts directs ont une limite ; c'est-à-dire que seulement 80 % de ce que l'EPS recevrait peut être transféré directement ; les 20% restants reviennent toujours à l'assureur pour la gestion. Désormais, un nouveau projet de décret publié pour commentaires par le ministère de la Santé vise à augmenter cette limite à 90 %.

Après avoir obtenu ces augmentations des transferts directs, comme le demandaient depuis des mois le gouvernement, le président Petro et son ministre de la Santé, Guillermo Alfonso Jaramillo, cela a-t-il été suffisant pour améliorer le service de santé ? D'après les données, tout indique que non.

Jusqu’à présent, les chiffres montrent que, au lieu de s’améliorer, la situation s’est aggravée dans les EPS où des transferts directs sont actuellement effectués. Il s'agit principalement de ceux qui sont sous le contrôle de la Supersalud (Surintendance de la Santé) et qui représentent plus de 60 % des membres du système. En effet, même si le gouvernement effectue le transfert direct, les usagers restent affiliés à un EPS, qui est théoriquement responsable de leur service, même s'ils ne reçoivent plus une grande partie du paiement qu'ils recevaient auparavant pour la fourniture dudit service.

Par exemple, dans le cas de Sanitas, les indicateurs sont en baisse depuis un an, reflétant le mécontentement de ses membres. En 2023, Sanitas a reçu un total de 185 634 plaintes et en 2024, elle en a reçu 221 565, ce qui représente une augmentation de 19 % des plaintes et réclamations des utilisateurs de cet EPS.

Au cours des mois précédant l’intervention, c’est-à-dire en janvier, février et mars 2024, Sanitas a accumulé respectivement 15 071, 15 721 et 14 367 plaintes. Un an plus tard, lors de l'intervention Supersalud, l'assureur a enregistré 23 495 plaintes en janvier et 20 931 en février 2025. Une source proche de l'intervention a déclaré à EL TIEMPO que les PQRD, précisément, ont été le casse-tête pendant le processus. « Le nombre de plaintes s'élevait en moyenne à 22 000 à 23 000 par mois. Cependant, en novembre 2024, ce nombre est tombé à 21 000 », a expliqué la source.

La même chose s’est produite avec Nueva EPS. Selon les chiffres de Supersalud, en février 2024, le taux de PQRD à Nueva EPS était de 21,26 pour 10 000 membres, et en février de cette année, il était passé à 34,88, le chiffre le plus élevé des trois dernières années.

Mais Sanitas et Nueva EPS ne constituent pas une réalité isolée. Selon les données de Supersalud, le taux de plaintes pour 10 000 membres a augmenté dans huit des neuf EPS qui ont été intervenus, les plus fortes augmentations ayant été enregistrées chez Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas et Savia Salud.

D'autre part, et malgré le fait que les paiements directs ont accéléré les paiements, cette année, un nombre croissant de prestataires de soins de santé (IPS) et de gestionnaires pharmaceutiques ont décidé de cesser de servir les membres de Nueva EPS en raison des dettes de plusieurs millions de dollars que l'assureur n'a pas payées, ce qui les empêche de continuer à offrir des services tels que les hospitalisations et la livraison de médicaments.

Selon le porte-parole de Pacientes Colombia, Denis Silva, bien que l'organisation ait toujours été en faveur des transferts directs, elle n'a constaté aucune amélioration du droit des Colombiens aux soins de santé. Même selon lui, il y a eu une régression dans le service client et des doutes subsistent quant à la manière dont l'argent est dépensé.

« Lorsqu'on discute avec des prestataires publics et privés et des responsables pharmaceutiques, ils affirment tous ne pas recevoir d'argent. On se demande donc : Adres transfère-t-elle des fonds à des sociétés écrans, ou où va l'argent ? Deuxièmement, c'est l'EPS qui décide de la destination de l'argent ; autrement dit, cet IPS est payé, et celui-ci non. Prenons le cas du Subred (Réseau national de santé) du Valle del Cauca, où les contrôleurs nommés par la Surintendance de la santé semblent gérer une affaire où l'EPS autorise et le contrôleur refuse les paiements. Il se passe donc quelque chose », affirme Silva.

Malgré l'augmentation des transferts directs, qui, selon le gouvernement, améliorerait la gestion des ressources, dans huit des dix EPS contrôlés par Supersalud, les dettes envers les cliniques et les hôpitaux ont augmenté en seulement six mois, selon un rapport de l'Association colombienne des hôpitaux et cliniques (ACHC).

Selon les données, en décembre 2024, la dette due à ses membres s'élevait à 20,3 billions de pesos, soit une augmentation de 6,9% (environ 1,3 billion de pesos) par rapport à l'étude précédente, en juin de la même année. Le rapport montre également une augmentation de la valeur du portefeuille de prêts non performants et de sa concentration. Alors qu'en juin 2024, le taux de défaut s'élevait à 55 %, en décembre 2024, il avait atteint 55,3 %, soit une augmentation de plus de 770 milliards de pesos entre les deux périodes.

Selon Cristina Isaza, directrice exécutive du Groupe de Participation Citoyenne Plurielle, s'il est vrai que l'augmentation des transferts directs a centralisé la gestion des fonds, cela n'a pas résolu les problèmes structurels du système, comme le prévoyait le gouvernement. Cela, dit-elle, a conduit à ce que l’état du patient reste le même ou s’aggrave, dans une situation où il est difficile d’accéder à des rendez-vous médicaux, à des médicaments ou à des réponses.

« La capacité opérationnelle des EPS a été affaiblie en l'absence d'un modèle alternatif clair et fonctionnel, ce qui a entraîné davantage de ressources pour l'État, mais moins de contrôle et une plus grande incertitude pour ceux qui doivent fournir et recevoir le service. Rien ne prouve une réelle amélioration : ni en termes de rapidité, ni en termes de qualité, ni en termes de couverture. Retirer des fonds aux entreprises privées pour les reverser directement aux cliniques et aux hôpitaux semble judicieux sur le papier, mais en pratique, cela a généré désordre, manque d'audit et chaos administratif. Il n'existe pas de règles claires ni de critères de priorisation, et les procédures dépendent toujours des EPS en soins intensifs », a souligné Isaza.

De son côté, Luis Jorge Hernández, spécialiste en santé publique et chercheur à l'Université des Andes, souligne que si le transfert direct est une avancée administrative, car il a amélioré la liquidité de certains IPS qui connaissaient des difficultés financières, cela ne remplace pas une réforme structurelle qui pourrait renforcer la qualité, la rapidité et l'équité du système de santé colombien.

« Cette mesure a amélioré la liquidité de nombreux prestataires et réduit l'intermédiation financière, l'un des problèmes persistants du système. Cependant, ce changement ne s'est pas nécessairement traduit par une meilleure prise en charge des patients. Bien que les hôpitaux reçoivent les fonds plus rapidement, des retards, une fragmentation des soins et un manque de couverture complète persistent dans plusieurs régions du pays », souligne Hernández.

L'ancien ministre de la Santé, Augusto Galán, est plus catégorique, affirmant que jusqu'à présent, il n'y a aucune preuve que le transfert direct ait contribué à améliorer les soins aux patients, et il se demande même s'il aide réellement les IPS, car beaucoup continuent de signaler que des ressources sont dues et qu'il y a de moins en moins de fonds disponibles de l'État pour payer les soins de santé, puisque l'augmentation de l'UPC pour cette année a été inférieure aux prévisions. « Il n'y a aucune preuve d'amélioration. Au contraire, l'accès continue de se détériorer et les transferts directs n'améliorent pas nécessairement la situation financière des cliniques, des hôpitaux, des opérateurs logistiques et des autres entités qui gèrent le système de santé », a ajouté Galán.

Journaliste Environnement et Santé