Les paiements Medicaid peinent à maintenir à flot les unités de santé mentale des hôpitaux. Les coupes budgétaires fédérales pourraient les faire couler.

SPENCER, Iowa — L'hôpital de cette ville est un refuge pour les personnes en crise de santé mentale. Les dirigeants de l'établissement se sont engagés à ne pas fermer leur unité psychiatrique, contrairement à des dizaines d'autres hôpitaux américains.

Tenir cette promesse pourrait bientôt devenir plus difficile si le Congrès réduisait le financement de Medicaid. Ce programme de santé conjoint fédéral-étatique couvre une part inhabituellement importante de patients souffrant de troubles mentaux, et les dirigeants du secteur hospitalier affirment que les réductions budgétaires pourraient accélérer une vague de fermetures d'unités psychiatriques qui dure depuis des décennies.

Au moins huit autres hôpitaux de l'Iowa ont cessé de proposer des soins de santé mentale aux patients hospitalisés depuis 2007, obligeant les personnes en crise à chercher de l'aide dans des établissements éloignés. L'hôpital Spencer est l'un des plus petits de l'Iowa à proposer encore ce service.

La directrice générale, Brenda Tiefenthaler, a déclaré que 40 % des patients hospitalisés en psychiatrie dans son hôpital sont couverts par Medicaid, contre environ 12 % de l'ensemble des patients hospitalisés. 10 % supplémentaires des patients hospitalisés en psychiatrie ne sont pas assurés. Les experts nationaux affirment que de telles disparités sont courantes.

Tiefenthaler s'engage à maintenir ouverte l'unité psychiatrique de 14 lits de son hôpital à but non lucratif, même si celle-ci perd 2 millions de dollars par an. C'est une perte importante pour une organisation dont le budget annuel global s'élève à environ 120 millions de dollars. Or, les personnes qui fréquentent l'unité psychiatrique ont besoin de soins médicaux, « tout comme celles qui souffrent de douleurs thoraciques », a déclaré Tiefenthaler.

Medicaid couvre les soins de santé d'environ 72 millions d'Américains à faibles revenus ou handicapés. Tiefenthaler prédit que si certains d'entre eux sont exclus du programme et se retrouvent sans couverture d'assurance, davantage de personnes retarderont le traitement de leurs problèmes de santé mentale jusqu'à ce que leur vie devienne incontrôlable.

« En cas de crise, ils seront admis aux urgences », a-t-elle déclaré. « Ce n'est pas vraiment une solution à la situation actuelle dans notre pays. »

Les dirigeants républicains du Congrès ont promis de protéger Medicaid pour les personnes qui en ont besoin, mais ils ont également appelé à des milliards de dollars de coupes dans les domaines du budget fédéral qui incluent le programme.

Les États-Unis sont déjà confrontés à une grave pénurie de services de santé mentale pour les patients hospitalisés, dont beaucoup ont été réduits ou supprimés par les hôpitaux privés et les établissements publics, a déclaré Jennifer Snow, directrice des relations gouvernementales et des politiques de l'Alliance nationale pour la maladie mentale. Parallèlement, le nombre de personnes souffrant de troubles mentaux a augmenté .

« Je ne veux même pas penser à quel point cela pourrait être pire », a-t-elle déclaré.

L'American Hospital Association estime que près de 100 hôpitaux américains ont fermé leurs services de santé mentale pour patients hospitalisés au cours de la dernière décennie.

Ces fermetures sont souvent attribuées au fait que les services de santé mentale sont plus susceptibles de perdre de l'argent que de nombreux autres types de soins. « Je ne blâme pas les hôpitaux », a déclaré Snow. « Ils doivent garder leurs portes ouvertes. »

Medicaid verse généralement aux hôpitaux des tarifs inférieurs à ceux des assurances privées ou de Medicare, le programme fédéral qui couvre principalement les personnes de 65 ans et plus. Les bénéficiaires de Medicaid sont particulièrement susceptibles d'avoir besoin de soins de santé mentale. Plus d'un tiers des bénéficiaires de Medicaid non âgés souffrent d'une maladie mentale, selon un rapport de KFF, une organisation à but non lucratif de politique de santé qui inclut KFF Health News. L'Iowa affiche le taux de maladie mentale le plus élevé parmi les bénéficiaires de Medicaid non âgés, soit 51 %.

En février, seuls 20 des 116 hôpitaux communautaires de l'Iowa disposaient d'unités psychiatriques pour patients hospitalisés, selon un registre d'État . L'Iowa compte également quatre hôpitaux psychiatriques indépendants, dont deux gérés par l'État.

L'Iowa, qui compte 3,2 millions d'habitants, compte environ 760 lits d'hospitalisation en santé mentale, dotés de personnel pour prendre en charge les patients, selon l'État. Le Treatment Advocacy Center, un groupe national œuvrant pour l'amélioration des soins de santé mentale, affirme que le « minimum absolu » de ces lits se traduirait par environ 960 lits pour la population de l'Iowa, et que le nombre optimal serait d'environ 1 920.

La plupart des lits psychiatriques de l'Iowa se trouvent en zone métropolitaine, et il faut parfois plusieurs jours avant qu'un emplacement se libère. En attendant, les patients attendent régulièrement aux urgences.

Les adjoints du shérif sont souvent chargés de transporter les patients vers les établissements disponibles lorsque le traitement est ordonné par le tribunal.

« Il n'est pas rare que nous conduisions cinq ou six heures », a déclaré le shérif du comté de Clay, Chris Raveling, dont le comté du nord-ouest de l'Iowa comprend Spencer, une ville de 11 000 habitants.

Il a déclaré que l'unité de santé mentale de l'hôpital Spencer est souvent trop pleine pour accepter de nouveaux patients et, comme de nombreux établissements de ce type, elle refuse d'accepter des patients violents ou accusés de crimes.

Le résultat est que des personnes sont emprisonnées pour des accusations mineures liées à leurs troubles mentaux ou à leurs addictions, a déclaré le shérif. « Ils ne devraient vraiment pas être en prison », a-t-il ajouté. « Ont-ils commis un crime ? Oui. Mais je ne pense pas qu'ils l'aient fait exprès. »

Raveling a déclaré que les autorités décident souvent de garder les gens en prison pour éviter qu'ils ne se blessent ou ne blessent autrui en attendant d'être soignés. Il a constaté l'aggravation de la situation au cours de ses 25 années dans les forces de l'ordre.

La plupart des personnes souffrant de problèmes de santé mentale peuvent être traitées en ambulatoire, mais bon nombre de ces services dépendent également fortement de Medicaid et pourraient être vulnérables aux coupes budgétaires.

Jon Ulven, psychologue exerçant à Moorhead, dans le Minnesota, et à Fargo, dans le Dakota du Nord, a déclaré être particulièrement préoccupé par les patients qui développent une psychose, qui débute souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Si un traitement médicamenteux et une thérapie sont mis en place immédiatement, « nous pouvons avoir une influence considérable sur la personne pour le reste de sa vie », a-t-il déclaré. Mais si le traitement est retardé, les symptômes deviennent souvent plus difficiles à inverser.

Ulven, qui supervise les services de santé mentale dans sa région pour le système de santé multi-États Sanford, a déclaré être également préoccupé par les personnes souffrant d'autres problèmes de santé mentale, notamment la dépression. Il a cité une étude publiée en 2022 montrant que les taux de suicide augmentaient plus rapidement dans les États ayant refusé d'étendre leurs programmes Medicaid que dans ceux ayant accepté de les étendre pour couvrir davantage d'adultes à faibles revenus. Si le nombre de bénéficiaires de Medicaid était à nouveau réduit, a-t-il ajouté, davantage de personnes seraient sans assurance et les services disponibles seraient réduits. Cela pourrait entraîner une augmentation des suicides.

À l'échelle nationale, Medicaid a couvert près de 41 % des patients hospitalisés en psychiatrie en 2024 dans un échantillon de 680 hôpitaux, selon une analyse réalisée pour KFF Health News par le cabinet de conseil financier Strata. En revanche, seulement 13 % des patients hospitalisés dans les programmes de cancérologie de ces hôpitaux et 9 % des patients hospitalisés dans leurs programmes cardiaques étaient couverts par Medicaid.

Si les bénéficiaires de Medicaid connaissent des crises psychologiques après avoir perdu leur couverture, les hôpitaux ou les cliniques devraient en prendre en charge un grand nombre pour un coût minime, voire nul. « Ce ne sont pas des gens aisés. Ils n'ont pas beaucoup de biens », a déclaré Steve Wasson, responsable des données et du renseignement chez Strata. Même si Medicaid verse des tarifs relativement bas aux hôpitaux, a-t-il ajouté, « c'est mieux que rien ».

Les unités de naissance, elles aussi touchées par les fermetures, sont confrontées à des défis similaires. Dans l'échantillon Strata, 37 % des patients de ces unités bénéficiaient de Medicaid en 2024.

L'hôpital Spencer, qui compte 63 lits d'hospitalisation, a conservé son unité de naissance et son unité psychiatrique, et ses dirigeants prévoient de les maintenir ouvertes. Face à une grave pénurie de professionnels de la santé mentale, il emploie deux infirmières praticiennes en psychiatrie et deux psychiatres, dont l'un dispense des soins par vidéo depuis la Caroline du Nord.

David Jacobsen, un résident local, apprécie les efforts de l'hôpital pour préserver les services. Son fils Alex a bénéficié de l'aide des professionnels de la santé mentale de l'établissement pendant des années de lutte, avant de se suicider en 2020.

David Jacobsen sait à quel point ces services dépendent de Medicaid et craint que davantage d'hôpitaux ne réduisent leur offre de soins en santé mentale si les dirigeants nationaux suppriment le programme. « Ils nuisent aux personnes qui ont le plus besoin d'aide », a-t-il déclaré.

Les bénéficiaires de Medicaid ne sont pas les seuls à être touchés lorsque les hôpitaux réduisent leurs services ou ferment des unités de soins. Tous les membres de la communauté perdent l'accès aux soins.

La famille d'Alex Jacobsen a constaté à quel point ce besoin est fréquent. « Si nous pouvons apprendre quelque chose de mon Alex », a écrit l'une de ses sœurs dans sa nécrologie , « c'est que la maladie mentale est réelle, qu'elle ne fait pas de discrimination et qu'elle entraîne dans son gouffre les plus terribles des individus. »