Le ministère de la Santé a élaboré une nouvelle version du Règlement sur l'assurance maladie obligatoire. Principales innovations pour les cliniques.

Comme indiqué dans la note explicative, le ministère met à jour l'arrêté n° 108n du 28 février 2019, sur recommandation du ministère de la Justice, car ce document a été modifié à plusieurs reprises et a perdu son intégrité juridique. L'un des derniers en date est un important ensemble d'amendements de 59 pages, entré en vigueur en 2023, qui a introduit une restriction au paiement des loyers au titre de l'assurance maladie obligatoire.

Location au détriment de l'assurance maladie obligatoire

Le projet d'arrêté actuel apporte une clarification importante sur l'algorithme de paiement des contrats de location d'équipements médicaux aux frais de l'assurance maladie obligatoire. Si la version actuelle du règlement autorise le paiement de ces contrats pour tous les types d'équipements médicaux jusqu'à un montant maximum d'un million de roubles par an (en l'absence de comptes créditeurs impayés depuis trois mois), il est désormais proposé de clarifier la liste des équipements médicaux et le coût annuel des contrats.

La liste et la structure tarifaire spéciale pour la location/leasing d'équipements médicaux devront être déterminées par le gouvernement russe dans le cadre du programme de garanties de l'État pour l'année prochaine.

L'introduction d'une procédure spéciale de paiement du leasing, qui a rendu impossible la location d'équipements coûteux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, a été critiquée par les professionnels et la Cour des comptes, et a également entraîné l'annulation de certains achats par les cliniques publiques. L'interprétation directe de ce nouvel amendement pourrait ouvrir la voie à la location aux frais de l'assurance maladie obligatoire pour l'achat de certains équipements coûteux. En revanche, cet ajustement pourrait entraîner une réduction encore plus importante de la liste des équipements médicaux achetés, le ministère de la Santé ayant souligné à plusieurs reprises que les fonds de l'assurance maladie obligatoire sont principalement destinés au financement des soins médicaux et non à la modernisation des infrastructures des cliniques. Les explications du ministère sur ce point ne sont pas fournies dans la note explicative.

Dépenses non ciblées

Le ministère de la Santé prévoit d'élargir la liste des dépenses légalement remboursées par les caisses d'assurance. Ainsi, il est précisé que l'assurance maladie obligatoire permettra de financer non seulement les « logiciels », mais aussi leur maintenance, leur exploitation, leur développement et leur acquisition. De plus, la structure tarifaire révisée inclura les actifs incorporels (logiciels et systèmes d'information), et les services publics incluront « des frais pour impact négatif sur le fonctionnement du système centralisé d'assainissement des eaux usées, des frais pour violation des normes relatives au volume des eaux usées et aux normes d'assainissement en fonction de leur composition ».

Les règles de l'assurance maladie obligatoire complètent et précisent la structure tarifaire prescrite par la loi n° 326-FZ « Sur l'assurance maladie obligatoire », plus générale. Il convient toutefois de noter que cette liste n'est pas exhaustive. Des groupes supplémentaires de dépenses ciblées et non ciblées sont prévus par certaines régions dans les accords tarifaires, et les subtilités de la bonne utilisation du budget de l'assurance maladie obligatoire sont également révélées par la pratique judiciaire et consacrées par les décisions de la Cour suprême .

Des sanctions plus sévères pour les soins médicaux de mauvaise qualité

La liste des coefficients permettant de déterminer le montant du non-paiement ou du paiement incomplet et le montant des pénalités pour prestation de soins médicaux de mauvaise qualité ou incomplète sera également mise à jour si le projet est adopté sous la même forme.

Il est proposé de rendre plus strictes les sanctions en cas d'observation incomplète ou de mauvaise qualité des dispensaires par les cliniques : au lieu de coefficients de 1 à 3 pour l'attribution des amendes en fonction de la gravité des conséquences, un coefficient unique de 2,5 est introduit pour toutes les violations thématiques.

De nouvelles dispositions seront introduites concernant la fourniture injustifiée de soins médicaux. Si actuellement seule l'hospitalisation injustifiée d'un patient est sanctionnée, le projet prévoit également la fourniture de soins médicaux en hôpital de jour et en ambulatoire, avec suppression de la moitié du montant de la facture et amende d'un coefficient de 0,3.

Le contrôle de la fourniture de la documentation médicale sera plus strict : par rapport à la version actuelle des Règles de l'assurance médicale obligatoire, le projet proposé par le ministère de la Santé introduira une amende de 0,3 pour défaut de fourniture de rapports sur la fourniture de soins médicaux, en plus de la suppression totale de la facture du paiement.

Parmi les nouveaux types de sanctions figurent le manque de documentation sur le recueil des plaintes et de l'anamnèse, avec une déduction de 50 % pour les soins médicaux

Certaines violations, auparavant réservées à la section relative à l'évaluation de la qualité des soins médicaux (QMA), ont été reprises dans l'évaluation médico-économique, réalisée par le TFOMS avant la QMA, lors du traitement des factures d'assurance maladie obligatoire des cliniques pour le paiement des soins médicaux. Cette section comprenait une clause relative aux diagnostics et traitements inappropriés, notamment sur la base des résultats de l'observation effectuée en dispensaire et des recommandations des employés du NMIC. De plus, cette section reprenait le « refus déraisonnable de fournir des soins médicaux aux assurés ».

Établissements interterritoriaux

Le délai pendant lequel une caisse territoriale d'une région doit prendre en charge les soins médicaux de ses assurés dans une autre région après réception d'une facture est considérablement allongé, passant de cinq à vingt-cinq jours ouvrables. Cela devrait simplifier les règlements mutuels : les dettes des caisses entraînent parfois une disponibilité limitée des soins médicaux hors de la région, ainsi que des poursuites judiciaires .