Un patient du NHS, sous le feu des critiques, a pris son petit-déjeuner trois jours après sa mort

Un établissement de santé mentale du NHS, récemment reconnu coupable de graves manquements dans les soins prodigués à une jeune patiente qui s'est suicidée, a été vivement préoccupé par le décès de 20 autres patients au cours des 10 dernières années, a constaté la BBC.

Les médecins légistes ont souligné à plusieurs reprises des problèmes concernant le North East London NHS Foundation Trust (NELFT), notamment concernant la qualité des évaluations des risques et la tenue des dossiers.

Dans deux cas, les dossiers médicaux des patients ont été falsifiés. Parmi eux, celui d'un homme qui avait pris son petit-déjeuner trois jours après son décès.

La semaine dernière, un jury d'Old Bailey a reconnu l'établissement coupable de manquements à la santé et à la sécurité dans les soins prodigués à Alice Figueiredo, 22 ans, hospitalisée à l'hôpital Goodmayes du NELFT.

Cet article contient des éléments perturbants liés au suicide.

Alice, décédée en 2015, avait tenté de se faire du mal à 18 reprises en utilisant des sacs plastiques ou des sacs poubelles, souvent récupérés dans les mêmes toilettes publiques. Malgré cela, les sacs n'avaient pas été retirés et les toilettes étaient restées ouvertes. À la 19e occasion, Alice s'est donné la mort.

L'entreprise a été blanchie de l'accusation plus grave d'homicide involontaire.

Après le procès, le NELFT a exprimé sa plus profonde sympathie pour la douleur et le chagrin que sa famille a endurés ces dix dernières années, précisant qu'il « examinerait le verdict et ses implications ». La sentence sera prononcée en septembre.

La BBC peut désormais révéler qu'au cours de la décennie qui a suivi la mort d'Alice, le NELFT a été critiqué à plusieurs reprises par les médecins légistes pour des échecs dans les soins aux patients.

Au cours de la dernière décennie, près de 30 rapports de prévention des décès futurs (PFD) des coroners ont mentionné le NELFT.

Parmi ces cas, la BBC en a analysé 20 qui suscitent les plus graves inquiétudes.

Dans deux cas où des patients se sont suicidés, les enquêtes ont conclu que les dossiers avaient été modifiés après leur décès.

La critique la plus courante portait sur l’évaluation médiocre ou incomplète du risque que les patients encouraient.

Les cas ont également mis en évidence une mauvaise tenue des dossiers, un manque de communication entre les équipes, des pénuries de personnel et une charge de travail élevée.

Deux patients décédés d'une overdose auraient pris des médicaments à court terme pendant 18 et 20 ans, sans qu'aucun dossier n'ait été examiné à ce sujet.

En réponse, le NELFT affirme améliorer continuellement « la sécurité et le traitement des patients, ainsi que l'expérience des familles et des soignants ». Il précise également qu'il améliore la tenue des dossiers, remédie aux pénuries de personnel historiques et modifie la façon dont le personnel évalue et gère les risques, l'ensemble du personnel hospitalier suivant une formation.

Carole Charles, dont le cas du mari Winbourne est l'un des plus inquiétants, a déclaré que le Trust devait « tout examiner ».

M. Charles était patient à l'hôpital Goodmayes près de six ans après la mort d'Alice Figueiredo.

Carole le décrit comme « un bel homme, une belle âme », mais pendant la pandémie de Covid-19, l'homme de 58 ans est devenu de plus en plus déprimé.

Assise dans sa cuisine, elle regarde des vidéos et des photos de Winbourne. Son ami d'enfance, Winston Andrews, est assis à ses côtés, tandis qu'ils rient et sourient en se remémorant ces souvenirs.

« Je n'avais jamais connu une période de ma vie sans lui », dit Winston. « C'était un frère plutôt qu'un ami. »

Mais à la fin de 2020, Winbourne est devenu si malade qu'il a été admis à l'hôpital Goodmayes.

Winston dit qu'ils avaient tous le sentiment d'avoir « tout essayé », ajoutant : « Alors peut-être que c'est le bon endroit pour lui, pour essayer d'obtenir de l'aide. »

Le 10 avril 2021, cinq mois après son admission à l’hôpital, Winbourne s’est suicidé.

Pour obtenir des conseils et de l'aide, visitez BBC Action Line

Carole et ses enfants lui avaient parlé par visioconférence la veille. Elle décrit son choc à l'annonce de la nouvelle, se disant « complètement anéantie ». Elle pensait qu'il allait « se rétablir et rentrer à la maison ».

Ce n'est qu'au cours de son enquête que la famille et les amis de Winbourne ont découvert les manquements dans les soins qui ont contribué à sa mort.

Le rapport de prévention des décès futurs indique qu'un psychologue a estimé que Winbourne présentait un risque élevé d'automutilation. Ce rapport figurait dans son dossier médical, mais il n'a pas été lu ni discuté par l'équipe médicale et les autres cliniciens supervisant son traitement.

Ils ont conclu qu'il n'y avait « aucun risque » d'automutilation. La famille explique que cela signifie que les observations ou les contrôles effectués par le personnel sur lui ont été réduits de toutes les 15 minutes à une fois par heure.

Malgré cela, et contrairement à la politique du Trust, les observations de tous les patients ont été interrompues pendant une heure le jour de son décès. Entre 16 h et 17 h, le rapport indique que « tous les patients soumis à une observation générale dans le service ont été ignorés ».

Winbourne a été découvert peu après 17h00, environ deux heures après son dernier contrôle.

Le rapport indique que « le personnel a reconnu avoir paniqué ». L'alarme n'a pas été déclenchée et les médecins n'ont pas été appelés rapidement. Un coupe-ligatures était enfermé dans une boîte dont personne ne connaissait la combinaison. Il précise également que « le personnel n'a pas pu ou n'a pas voulu fournir un historique clair et pertinent aux ambulanciers ».

Le rapport met en doute la crédibilité du personnel du Trust qui a témoigné lors de l'enquête. Il indique que les relevés d'observation semblent avoir été copiés-collés, dont trois entrées postérieures au décès.

« Ils avaient écrit des observations sur Winbourne alors qu'il était dans la salle de jour, assis là en train de manger son petit-déjeuner, et c'était trois jours après son décès », explique Carole.

« La clé des observations, c'est de les faire », explique Winston. « On remplit le journal. De toute évidence, ils ne l'avaient pas fait. »

Carole et Winston disent également avoir été profondément choqués lorsqu'un des membres du personnel qui a témoigné par liaison vidéo a essayé de faire cela depuis son lit.

« Il était au lit. J'en suis resté bouche bée », raconte Winston. « Dans un microcosme qui m'a montré le genre de soins que Winbourne recevait. »

Un deuxième membre du personnel était dans le métro pour prendre un avion. Dans les deux cas, la famille affirme que le coroner, Graeme Irvine, est intervenu rapidement.

M. Irvine, coroner en chef de l'est de Londres, a conclu que M. Charles était décédé par suicide, dû à la négligence. Il a transmis son rapport de PFD à l'établissement et au ministère de la Santé et des Affaires sociales afin de mettre en lumière ses conclusions.

NELFT, qui fournit des services de santé mentale à près de cinq millions de personnes vivant dans le nord-est de Londres, l'Essex, Medway et le Kent et emploie environ 6 500 personnes, a déclaré qu'elle « présentait ses excuses sans réserve » pour sa mort.

Il a ajouté : « Nous avons accepté toutes les conclusions du coroner en avril 2023, ainsi que le comportement inacceptable du personnel lors de l'enquête. »

Ces employés ont été gérés conformément aux politiques de ressources humaines et aux procédures disciplinaires, a-t-il déclaré.

L'association caritative Inquest a apporté son soutien à de nombreuses familles à travers le pays qui estiment que leurs proches ont été abandonnés par le système de santé mentale. Dans le cas de Mme Figueiredo, sa famille a lutté pendant dix ans pour obtenir des réponses.

La directrice de l'Inquest, Deborah Coles, a déclaré : « Ce ne devrait pas être aux familles de se battre pour un changement culturel et politique. »

Elle a déclaré qu'elle pensait que les décès évitables se produisaient « beaucoup trop souvent » et que les établissements de santé devraient « s'éloigner d'une culture de défensive, de déni et de dissimulation » pour adopter une culture soucieuse d'apprendre, de s'améliorer et de protéger les patients.

Elle a déclaré qu'elle espérait que les projets d'un nouveau devoir de franchise, connu sous le nom de loi Hillsborough , changeraient les attitudes.

Mme Charles, qui a travaillé comme aide-soignante auprès de personnes âgées et handicapées et qui affirme savoir quels soins sont nécessaires lorsque les personnes sont vulnérables, reste sceptique quant à savoir si le NELFT tirera les leçons du décès de patients comme son mari et Alice Figueiredo.

« Ils n'arrêtent pas de dire qu'ils vont changer, mais ils ne le font pas », dit-elle. « Ce sont des vies qui sont arrachées. Les familles sont dévastées. »