L'intelligenza artificiale avrà presto voce in capitolo nell'approvazione o nel rifiuto dei trattamenti Medicare

Prendendo spunto dal manuale del settore assicurativo privato, l'amministrazione Trump lancerà il prossimo anno un programma per scoprire quanti soldi un algoritmo di intelligenza artificiale potrebbe far risparmiare al governo federale negando l'assistenza sanitaria ai pazienti Medicare.

Il programma pilota, progettato per eliminare servizi inutili e di "basso valore", equivale a un'espansione federale di una procedura impopolare chiamata autorizzazione preventiva, che richiede ai pazienti o a un membro del loro team medico di ottenere l'approvazione dell'assicurazione prima di procedere con determinate procedure, esami e prescrizioni. Riguarderà i pazienti Medicare, i medici e gli ospedali che li assistono, in Arizona, Ohio, Oklahoma, New Jersey, Texas e Washington, a partire dal 1° gennaio e fino al 2031.

La mossa ha destato perplessità tra politici ed esperti di politica sanitaria. La versione tradizionale di Medicare, che copre gli adulti dai 65 anni in su e alcune persone con disabilità, ha per lo più evitato l'autorizzazione preventiva. Ciononostante, è ampiamente utilizzata dalle compagnie assicurative private, soprattutto nel mercato Medicare Advantage.

E la tempistica è stata sorprendente: il progetto pilota è stato annunciato a fine giugno , pochi giorni dopo che l'amministrazione Trump aveva svelato uno sforzo volontario da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria private per rinnovare e ridurre il proprio utilizzo dell'autorizzazione preventiva, che causa un "notevole ritardo nell'assistenza", ha affermato Mehmet Oz, amministratore dei Centers for Medicare & Medicaid Services.

"Erode la fiducia del pubblico nel sistema sanitario", ha detto Oz ai media. "È qualcosa che non possiamo tollerare in questa amministrazione".

Ma alcuni critici, come Vinay Rathi, medico e ricercatore politico dell'Ohio State University, hanno accusato l'amministrazione Trump di inviare messaggi contrastanti.

Da un lato, il governo federale vuole prendere a prestito le misure di riduzione dei costi adottate dalle assicurazioni private, ha affermato. "Dall'altro, le mette a dura prova".

I funzionari dell'amministrazione "parlano a vanvera", ha affermato la deputata Suzan DelBene, democratica di Washington. "È estremamente preoccupante".

Anche pazienti, medici e altri legislatori hanno criticato quelle che considerano tattiche di dilazione o diniego , che possono rallentare o bloccare l'accesso alle cure, causando danni irreparabili e persino la morte .

"Le compagnie assicurative hanno inserito nel loro mantra la promessa di accettare i soldi dei pazienti e poi fare del loro meglio per negarli a chi li fornisce", ha affermato il deputato Greg Murphy, repubblicano della Carolina del Nord e urologo. "Questo accade in ogni sala riunioni di una compagnia assicurativa".

Le compagnie assicurative sostengono da tempo che l'autorizzazione preventiva riduce le frodi e gli sprechi, oltre a prevenire potenziali danni. Il malcontento pubblico per i dinieghi assicurativi ha dominato le notizie a dicembre, quando l' omicidio a colpi d'arma da fuoco del CEO di UnitedHealthcare ha portato molti a consacrare il suo presunto assassino come un eroe popolare.

E il pubblico in generale non gradisce questa pratica: quasi tre quarti degli intervistati hanno ritenuto che l'autorizzazione preventiva fosse un problema "grave" in un sondaggio di luglio pubblicato da KFF , un'organizzazione no-profit per l'informazione sanitaria che include KFF Health News.

In effetti, Oz ha affermato durante la sua conferenza stampa di giugno che la “violenza nelle strade” ha spinto l’amministrazione Trump ad affrontare la questione della riforma dell’autorizzazione preventiva nel settore assicurativo privato.

Tuttavia, l'amministrazione sta ampliando l'uso dell'autorizzazione preventiva nel Medicare. Il portavoce del CMS, Alexx Pons, ha affermato che entrambe le iniziative "perseguono lo stesso obiettivo: proteggere i pazienti e i fondi Medicare".

Domande senza risposta

Il programma pilota , WISeR (abbreviazione di "Wasteful and Inappropriate Service Reduction"), testerà l'uso di un algoritmo di intelligenza artificiale nel prendere decisioni di autorizzazione preventiva per alcuni servizi Medicare, tra cui sostituti della pelle e dei tessuti, impianti di stimolatori elettrici dei nervi e artroscopia del ginocchio.

Il governo federale afferma che tali procedure sono particolarmente vulnerabili a “frodi, sprechi e abusi” e potrebbero essere tenute sotto controllo tramite autorizzazione preventiva.

Altre procedure potrebbero essere aggiunte all'elenco. Tuttavia, secondo il comunicato federale, i servizi riservati esclusivamente ai pazienti ricoverati, quelli di emergenza o quelli che "rappresenterebbero un rischio sostanziale per i pazienti se significativamente ritardati" non sarebbero soggetti alla valutazione del modello di intelligenza artificiale.

Sebbene l'uso dell'intelligenza artificiale nell'assicurazione sanitaria non sia una novità, Medicare è stata lenta ad adottare gli strumenti del settore privato. Storicamente, Medicare ha utilizzato l'autorizzazione preventiva in modo limitato, con appaltatori che non sono incentivati ​​a negare i servizi. Ma gli esperti che hanno studiato il piano ritengono che il progetto pilota federale potrebbe cambiare la situazione.

Pons ha dichiarato a KFF Health News che nessuna richiesta di Medicare verrà respinta prima di essere stata esaminata da un "medico qualificato" e che ai fornitori "è vietato stipulare accordi di compensazione legati alle percentuali di rifiuto". Mentre il governo afferma che i fornitori saranno ricompensati per i risparmi, Pons ha affermato che molteplici misure di salvaguardia "elimineranno qualsiasi incentivo a negare cure mediche appropriate".

"Gli accordi di risparmio condiviso implicano che i fornitori traggano un vantaggio finanziario quando viene fornita meno assistenza", una struttura che può creare un forte incentivo per le aziende a negare l'assistenza medica necessaria, ha affermato Jennifer Brackeen, direttore senior degli affari governativi per la Washington State Hospital Association.

E i medici e gli esperti di politica economica affermano che questa è solo una delle preoccupazioni.

Rathi ha affermato che il piano "non è completamente definito" e si basa su misure "confuse e soggettive". Il modello, ha aggiunto, in ultima analisi dipende dalla valutazione dei risultati da parte degli appaltatori, una scelta che rende i risultati potenzialmente sospetti.

"Non sono sicuro che sappiano nemmeno come faranno a capire se questo sta aiutando o danneggiando i pazienti", ha detto.

Pons ha affermato che l'uso dell'intelligenza artificiale nel progetto pilota di Medicare sarà "soggetto a una rigorosa supervisione per garantire trasparenza, responsabilità e allineamento con le norme di Medicare e la tutela dei pazienti".

"Il CMS resta impegnato a garantire che gli strumenti automatizzati supportino, e non sostituiscano, un processo decisionale clinicamente valido", ha affermato.

Gli esperti concordano sul fatto che l'intelligenza artificiale sia teoricamente in grado di accelerare quello che è stato un processo macchinoso, caratterizzato da ritardi e dinieghi che possono danneggiare la salute dei pazienti. Le compagnie di assicurazione sanitaria sostengono che l'intelligenza artificiale elimini errori e distorsioni umane e farà risparmiare denaro al sistema sanitario. Queste aziende hanno anche insistito sul fatto che siano gli esseri umani, non i computer, a rivedere in ultima analisi le decisioni in materia di copertura.

Ma alcuni studiosi dubitano che ciò accada regolarmente.

"Penso che probabilmente ci sia anche un po' di ambiguità su cosa costituisca una 'revisione umana significativa'", ha affermato Amy Killelea, professoressa associata di ricerca presso il Center on Health Insurance Reforms della Georgetown University.

Un rapporto del 2023 pubblicato da ProPublica ha rilevato che, in un periodo di due mesi, i medici di Cigna che hanno esaminato le richieste di pagamento hanno dedicato in media solo 1,2 secondi a ciascun caso.

La portavoce di Cigna, Justine Sessions, ha dichiarato a KFF Health News che l'azienda non utilizza l'intelligenza artificiale per negare cure o richieste di rimborso. L'inchiesta di ProPublica faceva riferimento a un "semplice processo basato su software che ha contribuito ad accelerare i pagamenti ai medici per test e trattamenti comuni e relativamente economici, e non è basato sull'intelligenza artificiale", ha affermato Sessions. "Non è stato utilizzato per le autorizzazioni preventive".

Eppure, le azioni legali collettive intentate contro le principali compagnie assicurative sanitarie hanno sostenuto che modelli di intelligenza artificiale difettosi compromettono le raccomandazioni dei medici e non tengono conto delle esigenze specifiche dei pazienti, costringendo alcune persone ad accollarsi l'onere finanziario delle proprie cure.

Nel frattempo, un sondaggio condotto tra i medici e pubblicato a febbraio dall'American Medical Association ha rilevato che il 61% di loro ritiene che l'intelligenza artificiale stia "aumentando i dinieghi di autorizzazione preventiva, aggravando i danni evitabili ai pazienti e aumentando gli sprechi inutili, ora e in futuro".

Chris Bond, portavoce dell'associazione di categoria delle compagnie assicurative AHIP, ha dichiarato a KFF Health News che l'organizzazione è "concentrata" sull'attuazione degli impegni presi con il governo. Tra questi, la riduzione dell'ambito di applicazione dell'autorizzazione preventiva e la garanzia che le comunicazioni con i pazienti in merito a dinieghi e ricorsi siano di facile comprensione.

"Questo è un pilota"

Il programma pilota Medicare sottolinea le preoccupazioni persistenti in merito all'autorizzazione preventiva e ne solleva di nuove.

Mentre le compagnie di assicurazione sanitaria private sono state poco trasparenti riguardo al modo in cui utilizzano l'intelligenza artificiale e alla misura in cui utilizzano l'autorizzazione preventiva, i ricercatori politici ritengono che questi algoritmi siano spesso programmati per negare automaticamente le cure ad alto costo.

"Più è costoso, più è probabile che venga rifiutato", ha affermato Jennifer Oliva, professoressa presso la Maurer School of Law dell'Indiana University-Bloomington, il cui lavoro si concentra sulla regolamentazione dell'intelligenza artificiale e sulla copertura sanitaria.

Oliva ha spiegato in un recente articolo per l'Indiana Law Journal che quando si prevede che un paziente morirà entro pochi anni, le compagnie di assicurazione sanitaria sono "motivate ad affidarsi all'algoritmo". Con il passare del tempo e con il paziente o il suo fornitore costretti a presentare ricorso contro un diniego, la probabilità che il paziente muoia durante tale procedura aumenta. Più lungo è il ricorso, minore è la probabilità che la compagnia di assicurazione sanitaria paghi il risarcimento, ha affermato Oliva.

"La cosa più importante da fare è rendere molto, molto difficile per le persone ottenere servizi ad alto costo", ha affermato.

Poiché l'uso dell'intelligenza artificiale da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria è destinato a crescere, gli algoritmi delle compagnie assicurative rappresentano un "punto cieco normativo" e richiedono un controllo più rigoroso, ha affermato Carmel Shachar, direttore della facoltà presso il Center for Health Law and Policy Innovation della Harvard Law School.

Il progetto pilota WISeR rappresenta "un passo interessante" verso l'utilizzo dell'intelligenza artificiale per garantire che i fondi Medicare vengano utilizzati per acquistare assistenza sanitaria di alta qualità, ha affermato. Ma la mancanza di dettagli rende difficile stabilirne l'efficacia.

Anche i politici si stanno confrontando con alcune delle stesse domande.

"Come si sta testando tutto questo, innanzitutto? Come si può essere certi che funzioni e che non neghi l'assistenza o che non aumenti i tassi di rifiuto?", ha chiesto DelBene, che ad agosto ha firmato una lettera all'Australia insieme ad altri democratici chiedendo risposte sul programma di intelligenza artificiale. Ma i democratici non sono gli unici preoccupati.

Murphy, che è co-presidente del gruppo dei medici repubblicani della Camera, ha riconosciuto che molti medici sono preoccupati che il progetto pilota WISeR possa invadere la loro pratica medica se l'algoritmo di intelligenza artificiale negasse le cure raccomandate dai medici.

Nel frattempo, i membri della Camera di entrambi i partiti hanno recentemente sostenuto una misura proposta dalla deputata Lois Frankel , democratica della Florida, per bloccare i finanziamenti per il progetto pilota nel bilancio fiscale 2026 del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani.

L'intelligenza artificiale nel settore sanitario è qui per restare, ha affermato Murphy, ma resta da vedere se il progetto pilota WISeR farà risparmiare denaro a Medicare o contribuirà ai problemi già posti dall'autorizzazione preventiva.

"Si tratta di un progetto pilota e sono aperto a vedere cosa succederà", ha detto Murphy, "ma continuerò sempre a credere che i medici sappiano cosa è meglio per i loro pazienti".