Le grandi lacune nei programmi di assistenza sanitaria ospedaliera comportano che i pazienti debbano ancora pagare il conto

Quinn Cochran-Zipp si è recata al pronto soccorso tre volte con forti dolori addominali prima che i medici scoprissero che aveva un tumore in fase iniziale nelle cellule germinali dell'ovaio destro. Dopo un intervento chirurgico d'urgenza di quattro anni fa, la tecnica di laboratorio di Greeley, in Colorado, è guarita dal cancro.

I due ospedali che all'epoca curarono Cochran-Zipp stabilirono che aveva diritto a un'assistenza finanziaria al 100%, dato che il suo reddito da studentessa universitaria era estremamente basso. Non doversi preoccupare dei circa 100.000 dollari di spese che aveva accumulato per le cure fu un enorme sollievo, ha detto.

Poi ha iniziato a ricevere fatture inaspettate da medici che lavoravano negli ospedali ma, poiché non facevano parte del personale, non erano tenuti a rispettare le politiche di assistenza finanziaria delle strutture.

Quelle fatture, provenienti dagli specialisti in medicina d'urgenza, anestesiologia e radiologia che l'hanno curata, ammontavano a oltre 5.000 dollari. Sebbene rappresentassero una frazione del costo totale delle sue cure, per Cochran-Zipp rappresentavano una cifra enorme. Ha optato per piani di rateizzazione e ha utilizzato borse di studio e fondi per gli incentivi COVID per contribuire a coprire le spese.

Cochran-Zipp, che ora ha 25 anni e lavora in un centro sanitario locale, sta presentando domanda di ammissione alle facoltà di medicina e spera di iscriversi il prossimo autunno. La sua esperienza come paziente ha plasmato il suo modo di pensare alla carriera medica.

"Non credo che potrei essere un fornitore che, in buona coscienza, addebita ai pazienti dei soldi oltre alle spese ospedaliere", ha affermato.

I programmi di assistenza finanziaria ospedaliera sono diffusi e molti pazienti vi fanno affidamento. La maggior parte offre aiuti finanziari di entità variabile a persone non assicurate e a basso reddito. L'idoneità si basa in genere su una scala di reddito variabile. Alcuni ospedali applicano altri criteri, come la specializzazione.

Ma anche se le persone hanno diritto all'assistenza, potrebbero non ottenere sconti. Questo perché molti medici che lavorano in un ospedale, ma non per conto di esso, non sono vincolati dalle sue politiche di assistenza finanziaria. Gli ospedali stessi potrebbero limitare i tipi di servizi che possono beneficiare di sconti o "cure di beneficenza", come a volte vengono chiamate.

"È una lacuna nel sistema", ha affermato Caitlin Donovan, direttrice senior della Patient Advocate Foundation , un'organizzazione no-profit che aiuta i pazienti con malattie gravi a coprire le spese mediche. I case manager che lavorano con i pazienti riferiscono di aver riscontrato ripetutamente questi problemi, ha affermato Donovan.

Nei prossimi anni, un numero sempre maggiore di pazienti incontrerà difficoltà a causa della crescente domanda di assistenza finanziaria. Si prevede che oltre 14 milioni di persone perderanno l'assicurazione sanitaria nel prossimo decennio, principalmente a causa delle modifiche al programma federale Medicaid e ai mercati assicurativi statali, introdotte dalla recente legislazione fiscale e di spesa, promossa dall'amministrazione Trump. Alcune di queste persone probabilmente avranno diritto a cure scontate.

Gli ospedali senza scopo di lucro non pagano tasse sui profitti, ma per mantenere tale esenzione fiscale sono tenuti ad adottare politiche per aiutare i pazienti a pagare le cure di emergenza e altre cure mediche necessarie. Gli ospedali a scopo di lucro non sono tenuti a offrire assistenza finanziaria ai pazienti bisognosi, ma molti lo fanno.

Tuttavia, i medici e gli altri operatori sanitari che lavorano in un ospedale come liberi professionisti anziché come dipendenti spesso non sono soggetti alla politica di assistenza finanziaria dell'ospedale. Secondo un'analisi del Lown Institute , un think tank specializzato in assistenza sanitaria, i servizi medici nelle specialità di pronto soccorso, radiologia, anestesia e patologia sono comunemente esclusi dall'assistenza ospedaliera di beneficenza.

Ad esempio, presso Hartford HealthCare , un grande sistema sanitario no-profit che serve Connecticut, Massachusetts e Rhode Island, i servizi forniti da medici, infermieri e assistenti medici impiegati da HHC, inclusi i medici del pronto soccorso di quattro dei suoi ospedali, sono coperti dalla sua polizza di assistenza finanziaria. Tuttavia, le cure fornite dai medici del pronto soccorso di tre ospedali HHC non sono coperte dalla polizza di assistenza finanziaria, poiché non sono dipendenti. Le cure fornite dai medici che lavorano in radiologia, patologia e anestesia non sono coperte dalla polizza di assistenza finanziaria in nessuna struttura HHC.

Hartford HealthCare ha rifiutato di rilasciare dichiarazioni ufficiali per questo articolo.

I ricercatori del sistema sanitario hanno individuato un altro potenziale ostacolo all'accesso dei pazienti alle politiche di assistenza finanziaria degli ospedali. Le norme dell'IRS impongono agli ospedali senza scopo di lucro di includere le cure di emergenza e quelle medicalmente necessarie nelle loro politiche di assistenza per le organizzazioni benefiche, ma lasciano agli ospedali un ampio margine di manovra nella definizione di cosa si intenda per "cure medicalmente necessarie".

Storicamente, l'assistenza esclusa è stata limitata a servizi che in genere non sono coperti dall'assicurazione, come la chirurgia estetica o i trattamenti sperimentali. Ma negli ultimi anni, gli ospedali sembrano aver definito le cure necessarie dal punto di vista medico in modo più restrittivo, eliminando l'assistenza finanziaria per le cure necessarie ma non urgenti. Secondo uno studio pubblicato quest'anno sul New England Journal of Medicine, le cure che potrebbero rientrare in questa categoria potrebbero essere la rimozione di calcoli renali, una biopsia per un tumore o la sostituzione di una valvola cardiaca.

Sebbene lo studio su 209 ospedali no-profit con più di 200 posti letto abbia trovato solo esempi isolati di ospedali (circa il 6%) che escludevano sostanzialmente le cure mediche necessarie, i ricercatori temono che questo possa essere l'inizio di una tendenza più ampia, ha affermato Mark Hall, professore di diritto e sanità pubblica alla Wake Forest University, coautore dello studio.

"Non ci sono molte indicazioni normative su cosa dovrebbe essere incluso o escluso" da una politica di assistenza finanziaria, ha affermato Christopher Goodman , professore associato presso la facoltà di medicina dell'Università della Carolina del Sud, che ha pubblicato diversi studi che esaminano le politiche di assistenza finanziaria ospedaliera.

L'American Hospital Association ha rifiutato di rilasciare dichiarazioni per questo articolo. Il portavoce dell'American Medical Association, Robert Mills, ha affermato che l'AMA non ha una posizione precisa sull'obbligo per tutti i medici convenzionati di aderire alle politiche di assistenza finanziaria degli ospedali.

Gli ospedali a scopo di lucro hanno maggiore libertà di adattare le proprie politiche di assistenza finanziaria come desiderano.

Presso HCA Healthcare, uno dei più grandi sistemi sanitari a scopo di lucro del Paese, con quasi 200 ospedali in 20 stati e nel Regno Unito, l'assistenza gratuita o scontata è disponibile solo per " servizi urgenti o non elettivi ".

"Le polizze di beneficenza e gli sconti per i non assicurati sono in genere specifici per i servizi di emergenza" presso HCA Healthcare, ha affermato Harlow Sumerford, portavoce di HCA Healthcare. "Tutti i fornitori terzi sono indipendenti e hanno le proprie politiche finanziarie".

Negli ultimi anni, diversi stati hanno approvato leggi sulla tutela del debito medico. Alcune si applicano ad alcuni medici e altri operatori sanitari che esercitano presso strutture sanitarie e fatturano separatamente ai pazienti le cure prestate.

Quello del Colorado è il più espansivo. In base alla legge sull'assistenza sanitaria scontata in ospedale , entrata in vigore nel settembre 2022, gli ospedali convenzionati devono sottoporre a screening tutte le persone non assicurate e coloro che ne fanno richiesta per l'idoneità a Medicaid e ad altri programmi sanitari, e fornire assistenza sanitaria scontata a coloro il cui reddito è fino al 250% del livello federale di povertà (circa 80.000 dollari per una famiglia di quattro persone ). Esistono limiti all'importo mensile che i pazienti qualificati possono ricevere e, dopo tre anni, il loro debito viene saldato.

In base alla legge del Colorado, i professionisti sanitari autorizzati che lavorano presso un ospedale convenzionato non possono addebitare ai pazienti qualificati tariffe superiori a quelle stabilite dallo Stato.

"Questa norma ha cambiato le carte in tavola per la gente del Colorado", ha affermato Melissa Duncan, responsabile del programma di assistenza ai consumatori presso la Colorado Consumer Health Initiative , che aiuta i pazienti ad accedere all'assistenza sanitaria e a pagare le loro fatture.

Sfortunatamente, la legge non è stata approvata in tempo per aiutare Cochran-Zipp.

Mentre gli ospedali si confrontano con i cambiamenti previsti dalla legislazione sanitaria federale approvata quest'estate, i programmi di assistenza sanitaria scontata potrebbero rappresentare un obiettivo allettante, affermano alcuni esperti di finanziamento sanitario. Di fronte a tassi più elevati di assistenza non retribuita e difficoltà a riscuotere i pagamenti dai pazienti, le strutture potrebbero ridurre l'assistenza finanziaria offerta.

Gli ospedali potrebbero dire "Faremo tutto il possibile per proteggere la nostra spesa", ha affermatoGe Bai , professore di contabilità, politica e gestione sanitaria presso la Johns Hopkins University. "In un contesto del genere, l'assistenza di beneficenza sarà un peso".