Gezondheid: Medische diensten in de periferie en andere zaken

De herfst is eindelijk aangebroken en brengt regen, koudere temperaturen en wind. Zal het rust, helderheid van geest en helderheid brengen aan de rusteloze geesten die naar de ondergang van onze ziel dwalen? Vooral in een complexe en moeilijke internationale context die de durf en stoutmoedigheid van deze rusteloze geesten volledig lijken te negeren. We leven in tijden van jubilea, maar ook in tijden van problemen waarvan de oplossingen moeilijke beslissingen vereisen.

De SMP werd in 1975 opgericht, midden in een hete zomer, en had de eer om dit te vieren in de vorm van een jubileum, in een academische instelling en in aanwezigheid van het staatshoofd, wiens toespraak de verwachtingen had gewekt.

Het SMP (Medical Service Program) had een grote positieve impact op de uitbreiding van de gezondheidszorg naar bevolkingsgroepen die het verst van grote stedelijke centra af lagen. Het was belangrijk. Ik heb die ervaring niet zelf meegemaakt. In 1975 had ik mijn opleiding tot chirurg al afgerond en in oktober van dat jaar ging ik naar Londen om me te specialiseren in vaatchirurgie. Uit die periode, die mijn vrienden en collega's zo had getekend, kwamen verhalen en indrukken voort die me, van een afstand en hoewel onbekend met de kameraadschap die hen verbond, in staat stelden hen te waarderen als een aandachtige en toegewijde waarnemer. Een heruitgave van de 5e divisie van de MFA (Armed Forces Movement) voor de politisering van de bevolking? Of een nuttige ervaring, zoals die werd beschouwd door talloze artsen die in de periferie waren gevestigd, zoals mijn vader en mijn oom, beiden in Ponte de Sôr?

Het initiatief en de medewerking van de jonge artsen werden over het algemeen goed ontvangen. Ze merkten met sympathie op dat het niet alleen hun werkdruk verlichtte, maar hen ook dwong om te studeren! Voor sommige jonge artsen betekende het tijdverlies in hun medische carrière en een mogelijke vertraging bij de examens. Al met al was het een kans, die een weerspiegeling was van een beleid om de ontvolking van het binnenland tegen te gaan, gevoed door de verwachting dat sommigen, na het afronden van hun specialisatie, zouden terugkeren en zich zouden vestigen in de steden en dorpen waar ze hun primaire medische opleiding hadden afgerond. Dit is een probleem dat tot in het derde decennium van de 21e eeuw voortduurt, in een land verdeeld tussen een progressieve en dichtbevolkte kustlijn en een ontvolkt binnenland, waar gespecialiseerde arbeidskrachten ontbreken. Het zal niet alleen worden opgelost met speciale competities, financiële prikkels of secundaire arbeidsvoorwaarden. Openstaande vacatures, tekorten aan gespecialiseerde diensten en de uitputting van lokale expertise, waardoor een aanzienlijk aantal patiënten wordt gedwongen te verhuizen naar meer gespecialiseerde klinische zorg, zijn voorbeelden van deze realiteit. En ze vormen één dimensie van de gezondheidscrisis.

Het SMP was tegelijkertijd een goed initiatief en een gemiste kans, omdat er geen sprake was van een paradigmaverschuiving in de organisatie van de postdoctorale opleiding. Deze verschuiving had mogelijk kunnen zijn door de invoering van interinstitutionele programma's. Doel van die programma's zou zijn geweest om de doorstroming van professionals niet alleen van de periferie naar het centrum te bevorderen en te formaliseren, maar ook, en dat noodzakelijkerwijs, van het centrum naar de periferie, tijdens de studie van specialismen.

Tijdens mijn verblijf in Londen heb ik de voordelen van dit model kunnen waarderen. Op de afdeling chirurgie moesten assistent-artsen minstens een jaar in een perifere instelling werken, wat hen ervaring, meer autonomie, verantwoordelijkheid en nog een subtiel voordeel opleverde: het opbouwen van professionele en persoonlijke connecties en een potentiële toename van de wetenschappelijke en onderzoekssamenwerking. Voor velen die ik ontmoette, vergemakkelijkte het hun vestiging in een niet-centrale instelling, maar wel een die geïntegreerd was in de groep, met duidelijke voordelen op het gebied van status en kansen. Er waren een paar voorbeelden in onze praktijk, maar ondanks hun succes ontbrak de moed voor deze organisatorische verandering. Het gevolg was dat ziekenhuizen in steden in het binnenland steeds moeilijker werden om jongere professionals aan te trekken, teams te vernieuwen en een gedifferentieerde dienstverlening te garanderen. En meer patiënten werden overgeplaatst vanwege de onmogelijkheid van lokale behandeling.

Het lijkt mij onweerlegbaar dat interinstitutionele samenwerking, zowel in bachelor- als masteropleidingen, een meerwaarde biedt. Een uitdaging én een kans. Als directeur van FMUL (Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Lissabon) heb ik de continuïteit en ontwikkeling van samenwerkingsprotocollen voor onderwijs met perifere poliklinieken en ziekenhuizen bevorderd. Maar ik ben er niet in geslaagd dit soort veranderingen door te voeren in de masteropleidingen, wellicht door inertie, eerdere institutionele banden en weerstand tegen paradigmaverschuivingen. Een verloren strijd! En nu, in de huidige tijd, met de fragmentatie van de National Health Service (SNS) in meerdere Local Health Units (ULS'en) met administratieve autonomie en de atomisering van opleidingscentra, lijkt het onmogelijk.

Een ander probleem dat de publieke sfeer domineert. Toen artsen op grote schaal werden ingehuurd op taakbasis door zorgverleners om tekorten aan spoedeisendehulpteams in grote ziekenhuizen aan te pakken, gedreven door de noodzaak om overheidsuitgaven te manipuleren , werden er waarschuwingen afgegeven over de fout die dit vormde en het risico dat een tijdelijke oplossing zou ontstaan, waardoor een markt, regels en behoeften zouden ontstaan ​​die elke toekomstige, adequate, logische en effectieve oplossing zouden uitsluiten. Er was ook een potentieel conflict in de hiërarchie van verantwoordelijkheid tussen professionals binnen de institutionele staf en degenen die op taakbasis worden ingehuurd, wier preferentiële functionele afhankelijkheid van het contracterende bedrijf de behoeften van de instellingen zou kunnen overheersen. Dit werd geaccentueerd door het flagrante verschil in financiële beloning ten opzichte van professionals binnen de institutionele staf.

De realiteit heeft de verbeelding overtroffen! Wat in de pers is verschenen, zonder serieuze en consistente weerlegging, onthult de ernstige verdraaiing van de organisatie, het management en de niet te verwaarlozen kosten. Een gebrekkige oplossing die zich heeft vastgezet, is onmisbaar geworden door de zelfgenoegzaamheid van de instellingen, zoals een vakbondsvertegenwoordiger kristalhelder stelde, stellend dat de door het ministerie van Volksgezondheid voorgestelde reorganisatie een risico op verlamming van de dienstverlening met zich mee zou brengen. Een duidelijke waarschuwing voor degenen die het begrijpen...! Wat moeten we dan doen? Zal er tijd en gelegenheid zijn voor een consequent politiek compromis dat steun biedt aan een noodzakelijk nieuw beleid?

3. Een serieus en consistent gezondheidsbeleid met essentiële vereisten.

Ten eerste: kennis van de route, dat wil zeggen helderheid van doelstellingen, helderheid in het gekozen pad, vastberadenheid in de uitvoering ervan en objectiviteit in de onmisbare evaluatie. Ten tweede: moed, wat voor Churchill de belangrijkste deugd was, om moeilijkheden onder ogen te zien, niet toe te geven aan de essentie, en te presteren. En een onmisbare eigenschap: het vermogen en talent om de harten en geesten van de protagonisten te winnen en te mobiliseren, wetende hoe ze hen in het proces te betrekken, door het delen van doelstellingen en niet door onnodige confrontatie. Essentieel om de bedrijfsbelangen die lijken te prevaleren te overwinnen. En ten derde: intellectuele nederigheid en een geest van publieke dienstbaarheid, zonder beloning of macht na te streven. En in de huidige omstandigheden een politieke inzet die continuïteit en samenhang in actie garandeert. Zal het haalbaar zijn?

Het politieke debat is zwak en beperkt tot clichés en kreten om stammen en publiek tevreden te stellen; dit compromis, dat iedereen als essentieel beschouwt, was onwaarschijnlijk, ook al erkent iedereen de noodzaak en urgentie ervan. De situatie, die sinds 2018 verslechtert, kan niet voortduren en zou kunnen leiden tot de implosie van een belangrijke publieke dienst, de National Health Service (SNS), waarvan de duurzaamheid, objectief beoordeeld, sinds 2018 in een neerwaartse spiraal zit, een snelle achteruitgang. Een objectieve analyse van de realiteit is cruciaal, en externe evaluatie is nuttig, en mag niet louter worden aangeroepen om onze verwachtingen te bevestigen. Hier geldt de stelregel van de chirurgische praktijk: geloof wat je ziet, meer dan zien wat je gelooft!

De National Health Service (SNS) heeft grote overwinningen behaald op ziekten, door kennis, differentiatie, technologie en modernisering te integreren. Maar er zijn moeilijkheden die gevestigde concepten en waarheden op de proef stellen. Laten we eens kijken naar enkele feiten:

1. Portugal behoort tot de OESO-landen waar de particuliere uitgaven aan gezondheidszorg tot de hoogste behoren, namelijk 29%, terwijl het gemiddelde voor die landen 15% bedraagt;
2. De publieke participatie ligt in alle sectoren lager dan gemiddeld.
3. De totale uitgaven aan poliklinische zorg zijn hoger dan gemiddeld, maar blijven ver achter bij de langdurige zorg – 8,5 keer lager dan het gemiddelde in die landen – en bedragen ongeveer 50% van het gemiddelde voor preventieve geneeskunde. Is dit verenigbaar met de demografie van onze bevolking, zowel nu als in de nabije toekomst? Absoluut niet.

De overheidsuitgaven aan gezondheidszorg zijn in tien jaar tijd meer dan verdubbeld, zonder dat de beperkingen in de dienstverlening zijn opgelost. Dit heeft geleid tot publieke onrust. Moderne geneeskunde is duur, maar de oorzaken van deze stijging zijn ook disfunctioneel management, inadequaat gebruik van middelen, verspilling en een ontoereikend personeelsbeleid. Maar toen de noodzaak om de uitgaven te beheersen officieel werd aangekaart, door middel van rationalisatie van financieel beheer en personeelsbeleid, ontstond er brede verontwaardiging. Is dit de erfzonde van dit organisatiemodel, het zogenaamde Beveridge -model?

Ik geloof dat er uiteindelijk drie realiteiten aan het ontstaan ​​zijn:

1. Er schuilt een voordeel in het analyseren en bestuderen van andere modellen van mondiale organisatie, wat geen misdaad zal zijn tegen de National Health Service;
2. De noodzaak van diepgaande hervormingen die een open houding voor nieuwe perspectieven vergen;
3. De huidige trend van toenemende publieke en private uitgaven is niet houdbaar, vooral niet in de internationale context waarin we ons bevinden.

De saga van spoedeisende hulpbezoeken, vertragingen bij consulten en operaties is een epifenomeen van het disfunctioneren van de Nationale Gezondheidsdienst (SNS), die diepgaande hervormingen vereist en geen ad hoc, individuele maatregelen. De natuurlijke expansie van de private sector in de afgelopen twee decennia en de heerschappij van overheden met verschillende achtergronden hebben het landschap van de curatieve geneeskunde in Portugal veranderd. De organisatie omvat eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg en vervolgzorg, en streeft naar een geïntegreerd dienstenaanbod dat cliëntbehoud bevordert (de term "patiënt" is verouderd). Professionals concurreren bovendien om betere banen, financiële compensatie en modernere faciliteiten.

Zal de Nationale Gezondheidsdienst (SNS) kunnen concurreren? Zeker niet met het voorgestelde model van de Lokale Gezondheidsdienst (ULS), een utopie van de vorige socialistische regering. Vanaf het begin was het duidelijk dat het niet klopte, van de Raad van Bestuur tot de fragmentatie en atomisering van een Nationale Dienst. Het huidige ministerie van Volksgezondheid erkende dat het ULS-model niet toepasbaar was op academische instellingen. Er werd een werkgroep opgericht die een document opstelde dat unaniem werd goedgekeurd. Tot nu toe is er niets veranderd. Maar het lijkt mij onverenigbaar met de organisatie van Lokale Gezondheidsdiensten.

Er heerst een duidelijk en dominant maatschappelijk perspectief: de publieke bijdrage aan de zorguitgaven is fundamenteel, gezien de stijgende kosten van moderne, technologische geneeskunde. Het is een teken van beschaving! Maar is het model van de National Health Service (SNS) de enige oplossing? En de meest effectieve? Jarenlang werd er gepleit voor de oprichting van een nationaal zorgstelsel dat de publieke, sociale en private sector integreert. De private sector wint terrein doordat de publieke sector zich niet kan reorganiseren.

Maar de oprichting van een nationaal zorgstelsel, zoals de voorstanders ervan bepleiten, zal een moeilijke en zeer veeleisende opgave zijn. Ten eerste vereist het de invoering van een gemeenschappelijke evaluatiecultuur, de invoering van gestandaardiseerde praktijken en gemeenschappelijke nomenclaturen tussen de verschillende partners. En naar mijn mening twee kanttekeningen: i) het behoud van de publieke status van de meest vooraanstaande academische medische instellingen; ii) de nodige middelen zodat ze een baken van kwaliteit, een motor van onderzoek en innovatie, en een referentiepunt voor het hele systeem kunnen zijn. Dit betekent geenszins exclusiviteit voor medisch onderwijs, maar eerder het waarborgen van een onbetwistbare publieke dimensie.

Ik deel de overtuiging van de president van de Republiek (interventie van 30/10) die met betrekking tot de hervorming een uitdrukking gebruikte waarmee ik me identificeer: het pad van stenen, voor degenen die de sterke stroming van de rivier willen oversteken. De stenen zullen tegelijkertijd een obstakel en een steunpunt zijn voor de oefening (stapstenen) . Zullen we de moed en de vooruitziende blik hebben om ze te bestuderen, te analyseren en te gebruiken als steunpunt voor het ontwerpen van een serieus, evenwichtig en financieel duurzaam organisatiemodel? Een model dat de essentiële gelijkheid waarborgt in een systeem dat nationaal wil zijn en in staat is om adequaat te reageren op de behoeften van de Portugese bevolking? Er zijn fundamentele stappen te nemen, die werkelijk een geïnformeerde en constructieve dialoog met de verschillende deelnemers vereisen.

Mijn generatie heeft deze uitdaging gemist, ondanks de inzet en toewijding van velen om een ​​nieuw pad en een nieuw perspectief te bespreken. Het heeft een ongewenste en moeilijke erfenis nagelaten, en een urgente en dwingende uitdaging voor toekomstige generaties. Ik hoop dat ze slagen!