Od arcydzieła ewolucji do strefy problemowej: Ból pleców jest wszechobecny – ale rzadko kiedy jasno wyjaśniony

Ponad 500 milionów lat temu ewolucja miała jeden ze swoich najbardziej pomysłowych pomysłów: wyposażyła naszych wówczas raczej bezkształtnych przodków w prętowaty aparat podporowy, który dzisiejsi zoolodzy nazywają „struną grzbietową”. Elastyczne pasmo tkanki stanowiło podporę dla mięśni i umożliwiało swoim właścicielom, którzy teraz przypominali nieco bardziej ryby, poruszanie się o wiele wydajniej w pierwotnym morzu.

Później ten nieco chwiejny pręt podporowy został zastąpiony kręgosłupem ryby kostnoszkieletowej. Kadłub stał się tak stabilny, że sto milionów lat później potomstwu tej grupy udało się porzucić nieważkość życia wodnego i podbić ląd.

Reszta jest historią naturalną: obecnie na świecie żyje około 50 000 gatunków kręgowców, od maleńkiego nietoperza trzmiela po płetwala błękitnego. I każdy pokazuje charakter.

Podobnie jak człowiek. Chodzenie w pozycji wyprostowanej byłoby niemożliwe bez stabilnego kręgosłupa oraz złożonej sieci mięśni i więzadeł, które go otaczają. A przecież nasze największe wsparcie jest również źródłem wielkiego cierpienia: bólem pleców.

Niezależnie od tego, czy zajmujemy się ogrodnictwem, czy próbujemy znów wziąć na ramiona dziecko, które jest już dla nas za duże: prędzej czy później niemal każdy z nas odczuje to uderzenie w plecy. Według badań, w krajach uprzemysłowionych ponad 80 procent ludzi przynajmniej raz w życiu cierpi na bóle pleców, które wymagają wizyty u lekarza. Z kolei w badaniu stanu zdrowia Swiss Health Survey z 2022 r. prawie połowa uczestników zgłosiła, że ​​w ciągu ostatnich czterech tygodni odczuwała ból dolnej części pleców, pleców lub szyi.

Bóle pleców to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy i zwolnień lekarskich w tym kraju. Koszty społeczne sięgają miliardów dolarów. Odpowiednio szeroki jest wachlarz terapii, niekiedy dość wątpliwych.

To, co dla większości ludzi jest nieprzyjemne, dla innych staje się przemijającym stanem przewlekłym. Około 90 procent wszystkich ostrych i przewlekłych bólów pleców uważa się za „niespecyficzne”: nie mają one jasno określonej przyczyny. Znacznie rzadsze są bóle pleców, które z dużą dozą pewności można przypisać uszkodzeniom kręgosłupa lub dysków międzykręgowych. Powstaje więc pytanie, czy operacja może pomóc, czy tylko pogorszyć sprawę.

Jednakże w większości przypadków nasz kręgosłup wykonuje niezwykle ciężką pracę bez narzekania: dźwigać kilkaset kilogramów i mimo to pozostać elastycznym? Dla zdrowych pleców nie stanowi to problemu. Jak on to robi?

Nasz kręgosłup w kształcie litery S składa się z 24 ruchomych kręgów: 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych i 5 szczególnie mocnych kręgów lędźwiowych. Pięć kręgów krzyżowych znajdujących się poniżej łączy się ze sobą, tworząc w okresie młodości zwartą kość krzyżową. Kość guziczna, która również składa się z połączonych ze sobą kręgów, uzupełnia dolną część i jest ewolucyjną pozostałością ogona.

Pomiędzy kręgami kostnymi znajdują się dyski międzykręgowe – chrzęstne struktury, które działają jak amortyzatory i zapewniają ruchomość kręgosłupa. Składają się z zewnętrznego, bardzo trwałego włóknistego pierścienia oraz rdzenia z galaretki, która u dorosłych osobników przyjmuje konsystencję serka wiejskiego.

Kształt i ruch tej struktury utrzymują liczne mięśnie i więzadła. Ta kombinacja jest zazwyczaj wytrzymała, pozwala nam zachować pozycję wyprostowaną w każdej sytuacji i pozwala akrobatom i sportowcom osiągać szczytowe wyniki.

Przyczyną problemów z plecami jest jednak nasz współczesny styl życia. Zamiast być aktywnymi przez cały dzień, jak większość naszych przodków, obecnie większość czasu spędzamy przed ekranami lub na kanapie.

Jak twierdzi Marcus Schiltenwolf, kierownik oddziału ortopedii zachowawczej i leczenia bólu w Szpitalu Uniwersyteckim w Heidelbergu, jeszcze kilka pokoleń temu sytuacja wyglądała zupełnie inaczej. „Sto lat temu wiele osób nadal cierpiało z powodu nadmiernego wysiłku fizycznego. Wtedy ludzie nie pracowali po prostu osiem godzin dziennie, ale dziesięć do dwunastu godzin”.

Ciężka praca na polu lub w fabrykach z pewnością nie była dobra dla kręgosłupa. Jednak teraz wahadło przechyliło się w drugą skrajność, mówi Schiltenwolf: osiem godzin pracy przed ekranem, a następnie 16 godzin snu i wypoczynku. „Przeciętna osoba spędza około pół godziny na aktywnych ćwiczeniach, co stanowi wyzwanie dla układu krążenia – jeśli w ogóle”.

W naszym zamożnym społeczeństwie bierny tryb życia wiąże się z wydłużeniem życia o dziesięciolecia. Wreszcie, jak twierdzi Schiltenwolf, współcześni ludzie coraz częściej cierpią na stres psychospołeczny. „A stres zawsze prowadzi do zwiększonej aktywności mięśni – ale w sensie napięcia i skurczu, a nie korzystnego ruchu”.

Tego typu napięcia, czyli stwardnienie mięśni z powodu nadmiernego napięcia mięśniowego lub nadwyrężenia przeciążonych mięśni pleców, uważa się za bezpośredni mechanizm powstawania codziennego bólu pleców. Napięcie powoduje ucisk małych naczyń krwionośnych w mięśniu, co powoduje, że jest on gorzej zaopatrywany w tlen. Jak głosi powszechna opinia, prowadzi to do błędnego koła dalszego napięcia i bólu, ale nikt nie zna dokładnej odpowiedzi.

Co pomaga na te nagłe i niespecyficzne bóle pleców, które są codziennością wielu osób? Najpierw dobra wiadomość: „W około dziewięciu na dziesięć przypadków ból ustępuje samoistnie w ciągu sześciu tygodni” – mówi Sandra Deicke, fizjoterapeutka specjalizująca się w leczeniu złożonych problemów z kręgosłupem z Affoltern am Albis.

Co jednak zrobić, jeśli ból utrzymuje się lub staje się przewlekły? Deicke mówi, że pacjenci cierpiący na bóle pleców często przychodzą do niej z wielkimi oczekiwaniami na szybką ulgę. Wyczekiwane cuda są trudne do osiągnięcia. Może jednak pokazać osobom dotkniętym chorobą, co mogą zrobić, aby się poprawić, a także pomóc im wrócić do sprawności w jak najlepszym stopniu. Ponieważ wszyscy eksperci są zgodni co do tego, że zalecany wcześniej odpoczynek, a nawet leżenie w łóżku, jedynie pogarszają stan zdrowia i opóźniają powrót do zdrowia. Najważniejszym kluczem do regeneracji są ćwiczenia.

Potwierdza to również nowy przegląd renomowanej sieci naukowej Cochrane dotyczący niechirurgicznych metod leczenia bólu pleców. Ocenia 644 indywidualne badania dotyczące 27 różnych terapii, w których wzięło udział łącznie prawie 100 000 osób cierpiących na ostry lub przewlekły ból pleców.

Najbardziej wyraźne korzyści wykazano przy stosowaniu różnych terapii ruchowych w przypadku przewlekłego bólu. Zgodnie z wynikami, nie ma większego znaczenia, jaką formę terapii ruchowej wybierzesz. Niezależnie od tego, czy chodzi o pilates, trening siłowy, jogę czy nordic walking: najważniejsze jest, abyś to robił.

Jednak przegląd Cochrane'a pokazuje również, że nawet po większej ilości ćwiczeń nie można spodziewać się wielkich cudów; Efekty są „od małych do średnich”. A w przypadku wielu innych ofert na bardzo rozległym rynku terapii bólu pleców, dowody naukowe są jeszcze bardziej skąpe. Albo wykazują jedynie niewielkie efekty, albo badania te mają tak poważne braki metodologiczne, że nie można na ich podstawie wyciągnąć zbyt wielu wiarygodnych wniosków.

Wyniki te nie napawają optymizmem osób cierpiących na ból. Katharina Zachariassen, starszy lekarz w Klinice Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu, przyjmuje to jednak tylko w ograniczonym zakresie: wyniki badań często tylko częściowo można odnieść do poszczególnych pacjentów. „Jeśli przeprowadzimy badanie z udziałem młodych sportowców i emerytów, wyniki będą zupełnie inne. Nie wszystkie bóle pleców są takie same – każdy pacjent jest inny.» A leczenie również musi być indywidualne.

Podstawą jest rozmowa z pacjentem na temat podłoża jego cierpienia i jego życia – mówi Zachariassen. Opierając się na wywiadzie medycznym i badaniu klinicznym, stara się ona postawić jak najdokładniejszą diagnozę i na jej podstawie opracować indywidualną ofertę terapii.

Dostępnych jest wiele opcji: od fizjoterapii po środki przeciwbólowe i miejscowe zastrzyki z kortyzonu, aż po metody medycyny komplementarnej, takie jak akupunktura. Jak twierdzi Zachariassen, zakres usług jest tak szeroki, jak duże jest zapotrzebowanie ze strony wielu osób, których one dotyczą. A jeśli pacjent chce spróbować czegoś „alternatywnego”, nie ma z tym problemu, pod warunkiem, że po tym czuje się lepiej.

W przypadku osób cierpiących na silny, długotrwały ból od kilku lat dużym zainteresowaniem cieszą się tzw. multimodalne terapie bólu. Łączą one w szczególności indywidualny program treningu fizjoterapeutycznego z opieką psychologiczną nad pacjentem. Współcześnie uważa się, że psychika również odgrywa ważną rolę w powstawaniu bólu i sposobie radzenia sobie z nim. Przerażający przegląd Cochrane'a potwierdza również, że te intensywne programy, zazwyczaj prowadzone w trybie stacjonarnym przez kilka tygodni, przynoszą całkiem dobre rezultaty.

Jednakże w pierwszej kolejności przy stawianiu diagnozy należy wziąć pod uwagę wiele możliwych przyczyn. Jeśli ból pojawia się po wypadku, występuje paraliż lub drętwienie, powinien to być sygnał ostrzegawczy. Połączenie bólu pleców z gorączką lub utratą wagi również wymaga dokładnego wyjaśnienia.

Ale to wszystko jest rzadkością w porównaniu z „codziennym” bólem pleców. W przypadku typowego pacjenta z niespecyficznym bólem operacja odbywa się w szarej strefie – mówi Zachariassen. Z definicji, w terapii przyczynowej brakuje czegoś kluczowego: wyraźnego bodźca wywołującego ból. Zwężenie tego problemu to prawdziwa praca detektywistyczna. Najczęstszą przyczyną bólu są często nakładające się problemy ze stawami, ścięgnami i mięśniami.

Ważne jest również dokładne rozważenie, czy obrazowanie kręgosłupa, na przykład za pomocą skanera MRI, będzie przydatne. Niebezpieczeństwo polega na tym, że obrazy prawie zawsze noszą ślady zużycia na grzbiecie. Jednak badania wyraźnie pokazują, że takie same zmiany zachodzą również u osób z grupy kontrolnej, u których nie stwierdzono żadnych objawów. „Nawet wśród 30-latków widzimy oznaki przepukliny dyskowej u jednej na trzy lub cztery osoby, a wśród 60-latków jest to już jedna na dwie. Jednak jeśli takiemu odkryciu towarzyszy ból pleców, niekoniecznie oznacza to, że istnieje związek przyczynowo-skutkowy” – mówi Zachariassen.

Ale gdy już takie przypadkowe odkrycie wyjdzie na jaw, zaczyna budzić niepokój. Zarówno lekarz jak i pacjent łatwo interpretują to jako prawdziwą przyczynę bólu. A to może prowadzić do pospiesznych działań. Chirurdzy kręgosłupa mają do dyspozycji szereg takich opcji: mogą odsłonić kanał kręgowy zwężony przez chrząstkę lub kość krążka międzykręgowego, wszczepić protezę nieodwracalnie zużytych krążków międzykręgowych lub usztywnić całe odcinki kręgosłupa za pomocą stalowych prętów.

W najlepszym przypadku pacjenci po zabiegu czują się znacznie lepiej. Ale ryzyko pogorszenia sytuacji jest również wysokie. Dlatego też zasadą obowiązującą w chirurgii kręgosłupa jest: operować możliwie zachowawczo i tylko wtedy, gdy istnieją wyraźne wskazania. W rzeczywistości, zdaniem wielu krytyków, operacje kręgosłupa w Szwajcarii i Niemczech wykonuje się o wiele za często, bez uprzedniego wykorzystania wszystkich innych opcji.

Jednak wieść o tym rozeszła się już wśród chirurgów, mówi Ladislav Mica, neurochirurg i starszy lekarz w Klinice Traumatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu. „Naszym najważniejszym celem jest dziś uniknięcie operacji”.

Cel ten jest również realizowany poprzez ścisłą współpracę w Centrum Kręgosłupa Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu, gdzie specjaliści z klinik reumatologii, traumatologii i neurochirurgii współpracują ze sobą, wyjaśnia Nicolai Maldaner, starszy lekarz neurochirurgii: „Pomysł, że jeden lekarz podejmuje wszystkie decyzje, jest z pewnością przeszłością. Wszędzie panuje tendencja do interdyscyplinarności i większego zaangażowania pacjentów”. Interakcja tych różnych perspektyw daje najlepszą szansę na odkrycie prawdziwych przyczyn bólu.

Jeśli operacja okaże się najlepszą opcją, jest duża szansa, że ​​przyniesie oczekiwany efekt. Przykładowo, jeżeli krążek międzykręgowy jest tak wybrzuszony, że uciska rdzeń kręgowy lub odchodzący od niego nerw, dekompresja, czyli usunięcie tkanki chrzęstnej, z pewnością może uchronić pacjenta przed trwałym uszkodzeniem i bólem.

Oczywiście, że lepiej byłoby, gdyby w ogóle nie doszło do tak poważnej sytuacji. Warto poświęcić trochę więcej uwagi swoim plecom już w młodym wieku i nie pozwolić, aby marnowały się na kanapie. Ale dopóki dana część ciała wykonuje swoją pracę bez zarzutu, mamy tendencję do traktowania tego jako oczywistości.

Artykuł z « NZZ am Sonntag »