Dziesiątki kolejnych rodziców domaga się dochodzenia w sprawie opieki okołoporodowej

Kiedy Tassie Weaver zaczęła rodzić w pełnym terminie, myślała, że ​​dzieli ją kilka godzin od przytulenia swojego pierwszego dziecka. Jednak w momencie porodu wiedziała, że ​​jej syn nie żyje.

Lekarze wcześniej kazali Tassie zadzwonić na oddział położniczy natychmiast po rozpoczęciu porodu, ponieważ jej wysokie ciśnienie krwi i obawy o rozwój dziecka oznaczały, że potrzebowała monitorowania.

Jednak gdy zadzwoniła po raz pierwszy, mimo iż uznano ją za osobę wysokiego ryzyka, położna kazała jej zostać w domu.

Trzy godziny później, zaniepokojona, że ​​nie czuje już ruchów dziecka, zadzwoniła ponownie. Ponownie ta sama położna kazała jej zostać na miejscu – mówiąc, że to normalne, ponieważ kobiety mogą być zbyt rozproszone skurczami, aby poczuć cokolwiek innego.

„Traktowano mnie po prostu jak histeryczną kobietę w bólu, która nie wie, co się dzieje, bo to jej pierwsza ciąża” – opowiada nam 39-latka.

Kiedy zadzwoniła po raz trzeci, kilka godzin później, inna położna powiedziała jej, żeby natychmiast przyjechała do szpitala, ale kiedy dotarła, było już za późno. Serce jej syna przestało bić.

Tassie i jej mąż John uważają, że martwemu narodzinom Baxtera cztery lata temu w Leeds General Infirmary (LGI) można było zapobiec. Przegląd przeprowadzony przez NHS trust, który zarządza szpitalem, wykazał, że problemy z opieką „prawdopodobnie miały wpływ na wynik”.

Para należy do 47 nowych rodzin, które skontaktowały się z BBC, wyrażając zaniepokojenie niewystarczającą opieką okołoporodową w Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust w latach 2017–2024. Należeli do nich rodzice, którzy poinformowali nas, że ich dzieci zmarły lub zostały ranne, a także kobiety, które opisały obrażenia i traumę po niewystarczającej opiece.

Wszyscy widzieli nasze styczniowe śledztwo w sprawie potencjalnie możliwej do uniknięcia śmierci 56 dzieci i dwóch matek w ośrodku w latach 2019–2024.

W odpowiedzi na najnowsze obawy LTH powiedział BBC, że jest mu „głęboko przykro”, że rodziny zostały zawiedzione opieką, jaką otrzymały. Powiedział, że uznał, że musi wprowadzić ulepszenia.

Jak powiedział jej dyrektor medyczny dr Magnus Harrison, od czasu niezapowiedzianych inspekcji przeprowadzonych w grudniu 2024 r. i styczniu 2025 r. przez angielski organ regulacyjny, Care Quality Commission (CQC), fundacja podjęła „jasne kroki w celu wprowadzenia rzeczywistych i trwałych zmian”.

„Inwestujemy w naszą kadrę, skupiamy się na zapewnieniu stałego, bezpiecznego poziomu zatrudnienia i wzmacniamy naszą kulturę, aby priorytetowo traktować otwartość, współczucie i szacunek” – dodał.

Oprócz nowych rodzin, troje kolejnych sygnalistów (oprócz dwóch, których dotyczyło nasze pierwsze dochodzenie) również wyraziło obawy dotyczące standardu opieki na oddziałach położniczych LTH, w LGI i szpitalu uniwersyteckim St James' University Hospital.

Obie strony zostały ocenione przez CQC jako „dobre”, jednak wszyscy sygnaliści uważają, że ocena ta nie odzwierciedla rzeczywistości.

Jest problem z kulturą, powiedział nam jeden ze starszych pracowników. „Ludzie [pracownicy] boją się zgłaszać obawy, ponieważ nic się nie dzieje, gdy są zgłaszane. Więc panuje postawa „po co to wszystko”.

Jak dowiedziała się BBC w wyniku wniosku o udostępnienie informacji złożonego do NHS Resolution – spółki ubezpieczeniowej służby zdrowia – w okresie od kwietnia 2015 r. do kwietnia 2024 r. złożono także 107 roszczeń klinicznych przeciwko LTH w związku ze zgonami i obrażeniami związanymi z położnictwem.

W tym okresie wypłacono ponad 71 milionów funtów odszkodowań, m.in. z tytułu 14 martwych urodzeń i 13 zgonów matek lub dzieci, w tym syna Tassie, Baxtera.

Łącznie 67 rodzin poinformowało BBC, że doświadczyły niewystarczającej opieki w dwóch oddziałach położniczych LTH. Wszystkie chcą niezależnego przeglądu usług położniczych trustu - a grupa z nich zwróciła się do ministra zdrowia Wesa Streetinga o poprowadzenie go przez starszą położną Donnę Ockenden.

Niektóre rodziny z Leeds dołączyły w tym tygodniu do innych rodzin z całej Anglii, które domagały się od pana Streetinga wszczęcia krajowego dochodzenia w sprawie bezpieczeństwa matek.

We wtorek spotkał się z rodzicami, którzy powiedzieli, że „otrzymali bardzo jasny komunikat”, że rozważa taki pomysł. Jack Hawkins, którego córka Harriet zmarła w 2016 r. w Nottingham, powiedział nam później: „Drzwi są zdecydowanie otwarte. To jedyny sposób, w jaki możemy poprawić to, co się dzieje”.

Pan Streeting powiedział jednak w poniedziałek innej grupie, że nie zamierza przeprowadzać dochodzenia. Zamiast tego wolałby ogłosić odrębny plan (sprzeciwiają się mu rodziny), który miałby na celu poprawę bezpieczeństwa.

BBC rozumie, że taki plan obejmowałby powołanie grupy zadaniowej ds. udoskonaleń pod przewodnictwem urzędników spoza NHS, system współpracy między placówkami o słabych i lepszych wynikach oraz podejście oparte na sprawiedliwości naprawczej, w ramach którego szpitale i rodziny spotykałyby się i przysięgały, że będą otwarte i uczciwe.

Rzecznik Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej powiedział w oświadczeniu, że pan Streeting nadal spotyka się z pogrążonymi w żałobie rodzinami, „aby jak najlepiej zrozumieć, w jaki sposób możemy jak najszybciej poprawić jakość usług położniczych”.

„Finalizujemy działania mające na celu wzmocnienie przywództwa i zbudowanie kultury opartej na bezpieczeństwie, szacunku i współczuciu w usługach położniczych” – dodali.

Zespół ds. przeglądu opieki nad Tassie przyznał jej ocenę „D” – najniższą możliwą.

Potwierdzono, że „u matki wystąpiło ograniczenie ruchów płodu, ale leczenie było niewłaściwe”.

„Wiedziałam, że ja i moje dziecko potrzebujemy pomocy i starałam się to zakomunikować tak jasno, jak tylko mogłam, ale nie otrzymałam tej pomocy” – mówi Tassie.

„Miałam jeszcze 17 godzin porodu… musiałam podpisać formularze zgody na sekcję zwłok, jednocześnie mając skurcze, gdy próbowałam urodzić mojego syna, o którym wiedziałam, że nie żyje.

„To nie jest coś, co ktokolwiek powinien kiedykolwiek robić”.

Biorąc pod uwagę łączne ryzyko, Tassie powinna była otrzymać propozycję wywołania porodu wcześniej, w 39. tygodniu, uznała grupa badawcza.

Fundacja poinformowała nas, że składa „szczere przeprosiny i kondolencje” pani Weaver i jej rodzinie w związku z „bolesnymi przeżyciami i stratą”.

„Przeprowadziliśmy natychmiast wewnętrzne i zewnętrzne przeglądy świadczonej opieki i wprowadziliśmy szereg zmian w wyniku tego tragicznego przypadku” – dodał dr Harrison.

Ostatnio kontaktujące się z nami rodziny wielokrotnie poruszały podobne tematy – wśród nich kobiety czuły, że ich głos nie został wysłuchany, gdy zgłaszały swoje obawy, brakowało im współczucia, a rodziny mówiły, że fundacja sprawiała, że ​​czuły się osamotnione w swoich doświadczeniach.

Jedną z par, która zapłaciła nieujawnioną kwotę ugody na rzecz NHS Resolution w imieniu fundacji, była Heidi Mayman i jej partner Dale Morton.

Heidi urodziła swoją pierwszą córkę Lylę w 2019 r., dwa lata przed tym, jak Tassie urodziła Baxtera. Lyla zmarła w wieku czterech dni.

Heidi uważa, że ​​jej obawy nie zostały potraktowane poważnie podczas jej „traumatycznego” porodu. Lyla urodziła się w złym stanie około 37 godzin po tym, jak Heidi mówi, że najpierw zadzwoniła do ośrodka oceny położniczej LGI, zgłaszając utratę krwi i płynów.

Heidi mówi, że wielokrotnie zgłaszała obawy dotyczące zmniejszonych ruchów płodu i nasilonego bólu i, podobnie jak Tassie, wykonała wiele telefonów, zanim doradzono jej stawienie się na wizytę.

„Chciałabym, żeby ona [Lyla] tu była. Czuję, że to po prostu zrujnowało nasze życie, nigdy się z tym nie pogodzę” – powiedziała nam Heidi.

Protokoły, których nie zastosowały się położne, zostały przedstawione wraz z przyszłymi zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa podczas zewnętrznego dochodzenia przeprowadzonego przez Oddział Dochodzeń w Sprawach Bezpieczeństwa Opieki Zdrowotnej (HSIB).

Ojciec Lyli, Dale, mówi, że śledztwo można porównać do „katalogu błędów”.

W styczniu poinformowaliśmy, że w latach 2019–2024 w LTH odnotowano 27 martwych urodzeń i 29 zgonów noworodków (w tym dwa zgony matek), które uznano za potencjalnie możliwe do uniknięcia przez grupę ds. przeglądu powiernictw.

Zbadane zgony obejmowały dzieci z wrodzonymi nieprawidłowościami - oraz noworodki i matki przeniesione po urodzeniu na specjalistyczną opiekę. Trust powiedział w odpowiedzi na naszą pierwszą historię, że liczba potencjalnie możliwych do uniknięcia zgonów noworodków była „bardzo mała”.

Starszy pracownik kliniczny ośrodka — jeden z nowych sygnalistów — powiedział nam, że niewystarczająca liczba pracowników doprowadziła do tego, co opisali jako „niemal incydenty”.

Powiedzieli także, że w pewnym przypadku śmierć dziecka była niepotrzebna, ponieważ nieprawidłowości nie zostały wykryte wcześniej w trakcie porodu.

Dodali, że fundacja „nie uczy się na błędach” i często sprawy są „zamiatane pod dywan”.

Pełny raport z ustaleń CQC po inspekcjach placówek położniczych i neonatologicznych, obejmujący wszystkie działania, które zleciła placówce, zostanie wkrótce opublikowany.

CQC poinformowało nas, że trust otrzymał natychmiastową informację zwrotną dotyczącą pilnych obaw, które wymagały podjęcia działań w celu rozwiązania zidentyfikowanych ryzyk. Podjęto również działania egzekucyjne wymagające wdrożenia bezpiecznych poziomów zatrudnienia.

Dwa miesiące po naszym raporcie ze stycznia NHS England objęło LTH programem wsparcia bezpieczeństwa matek (MSSP), który ma na celu poprawę sytuacji w placówkach, w których zidentyfikowano poważne problemy.

„Bardzo poważnie traktujemy obawy rodzin dotyczące jakości i bezpieczeństwa opieki okołoporodowej w Leeds” – powiedziała nam Kate Brintworth, główna położna w Anglii.

Dr Magnus Harrison z LTH powiedział w oświadczeniu: „Jesteśmy w pełni zaangażowani w zapewnienie, że każda rodzina otrzyma bezpieczną, pełną szacunku i współczucia opiekę. Zdajemy sobie sprawę, że musimy wprowadzić ulepszenia”.

Dodał: „Zleciliśmy przeprowadzenie niezależnego zewnętrznego przeglądu, aby uzupełnić Peer Quality Review NHS England naszych usług neonatologicznych, dzięki czemu będziemy mogli lepiej zrozumieć dane dotyczące wyników neonatologicznych”.

Czy masz więcej informacji na temat tej historii?

Z Divyą można skontaktować się bezpośrednio i bezpiecznie za pomocą szyfrowanej aplikacji do przesyłania wiadomości Signal pod numerem: +44 7961 390 325, e-mailem na adres [email protected] lub za pośrednictwem jej konta na Instagramie .