Trump'ın Adalet Bakanlığı, Medicare Avantaj Sigortacılarını Primo Müşterilerine 'Rüşvet' Ödemekle Suçluyor
İnsanlar Medicare Advantage planlarını seçme konusunda ücretsiz yardım almak için büyük sigorta acentelerini aradıklarında, genellikle eHealth'in şu güvencesine benzer bir şey teklif edilir: "Fayda danışmanlarınız, sigorta şirketi ne olursa olsun ihtiyaçlarınıza uygun planları bulacaktır."
Şimdi federal Adalet Bakanlığı tarafından 1 Mayıs'ta açılan gişe rekorları kıran bir dava, sigorta şirketleri Aetna, Elevance Health (eski adıyla Anthem) ve Humana'nın büyük sigorta brokerliklerine - eHealth, GoHealth ve SelectQuote - "yüz milyonlarca dolar rüşvet" ödediğini iddia ediyor. Dava, 2016'dan en azından 2021'e kadar yapılan ödemelerin, hastaları sigortacının Medicare Advantage planlarına yönlendirmek için teşvikler olduğunu ve aynı zamanda potansiyel olarak daha maliyetli engelli yararlanıcıların kaydolmasını engellediğini iddia ediyor.
Politika uzmanları, davanın Medicare'e kayıtlı kişilerin kendileri için en iyi olan kapsamı mı yoksa aracı kurum için en fazla parayı kazandıran kapsamı mı seçmeye teşvik edildiği konusundaki uzun süredir devam eden endişeleri daha da körükleyeceğini söylüyor.
Orijinal hükümet programı tarafından karşılanmayan faydaları (görme bakımı veya spor kulübü üyelikleri gibi) içerebilen Medicare Avantaj planları, yaşlılar ve engelliler için federal sağlık sigortası programına kayıtlı olanların yarısından fazlasını zaten kapsıyor. Özel planlar Cumhuriyetçi milletvekilleri arasında güçlü bir desteğe sahip, ancak bazı araştırmalar, bunların vergi mükelleflerine kayıtlı kişi başına geleneksel Medicare'den daha fazla maliyet çıkardığını gösteriyor.
Planlar ayrıca hastaların önceden onay almasını gerektirmesi nedeniyle de dikkat çekti; bu, seçmeli ameliyatlar, huzurevi konaklamaları veya kemoterapi gibi daha yüksek maliyetli bakım için onay almayı içeren bir süreçtir; bu, orijinal Medicare'de nadiren gereken bir şeydir. Medicare Advantage planları, Senatör Ron Wyden'ın (D-Ore.) yakın tarihli bir raporunda ana hatlarıyla belirtildiği gibi, agresif pazarlama ve satış çabaları için mikroskop altında. Biden yönetiminin son yılında, düzenleyiciler bazı aracı ödemelerini dizginleyen bir kural koydular , ancak bu kuralın bazı kısımları, düzenleme karşıtları tarafından Teksas'ta açılan ayrı bir dava beklenirken beklemede .
Massachusetts Bölge Mahkemesi'nde açılan Mayıs Adalet Bakanlığı davasında, sigortacıların komisyoncu komisyonlarına tavan koyan kuralları atlatmak için ödemeleri "pazarlama" veya "sponsorluk" ücreti olarak etiketlediği iddia ediliyor. Davaya göre sigortacılardan gelen bu ödemeler, sigortacıların Medicare yararlanıcılarını "sigortacıların planlarının kalitesi veya uygunluğundan bağımsız olarak" kendi kapsamlarına yönlendirmeleri için teşvikler (genellikle kayıtlı kişi başına 200 dolardan fazla) sağlıyor. Dava, o zamanlar eHealth'in bir çalışanı tarafından açılan daha önce açılmış bir ihbarcı davasında Adalet Bakanlığı'na katılıyor.
Davada, "Davalı Sigortacılar, piyasayı etkilemek için izin verilen (ancak üst sınırı olan) komisyonlara ek olarak daha büyük, yasadışı ödemeler yapmaları gerektiğini anladılar" iddiası yer alıyor.
Alıntı yapılan bir örnekte, davada sigortacı Anthem'in, 2017'den en az 2021'e kadar aracı kurum GoHealth'e, genellikle "pazarlama geliştirme fonları" olarak adlandırılan ödemelerle, aracı kurumun belirli satış hedeflerine ulaşması karşılığında "230 milyon dolardan fazla rüşvet" ödediği belirtiliyor.
Davada adı geçen sigortacılar ve brokerlar geri çekildi. Aetna, Humana, Elevance, eHealth ve SelectQuote, iddiaları çürütmek ve mahkemede mücadele edeceklerini söylemek için KFF Health News'e e-posta yoluyla açıklamalar gönderdi. Örneğin, EHealth sözcüsü Will Shanley, brokerliğin "iddiaların temelsiz olduğuna inandığını ve kendini şiddetle savunmaya kararlı olduğunu" yazdı. GoHealth, iddiaları reddeden bir yanıtı çevrimiçi olarak yayınladı .
Adalet Bakanlığı davasının, Medicare'de özel sektörün rolüyle ilgili tartışmaya, genellikle kilit sigorta ve aracılık çalışanları arasındaki dahili e-postalardan alınan canlı ayrıntılarla katkıda bulunması muhtemeldir. Dava, aracıların, örneğin Aetna'nın ödemeleri, "politika iyileştirmeleri veya diğer meşru yollarla yararlanıcı çekmek yerine" satışları artırmanın bir "kısa yolu" olarak gördüğünü bildiklerini iddia ediyor.
Davada adı geçen bir meslektaşıyla 2021'de yaptığı anlık mesaj alışverişinde bir eSağlık yöneticisinin, teşviklere ihtiyaç duyulduğunu çünkü planların kendilerinin yetersiz kaldığını söylediği iddia edildi: "Daha fazla para daha fazla satış getirecek [çünkü] ürününüz berbat[*]."
Adalet Bakanlığı davası, müşteri kazanmak için küçük sigorta ofisleri yerine, çoğunlukla ulusal pazarlama çabalarına güvenen büyük sigorta brokerlik şirketlerine odaklanıyor.
Federal Sahte Beyanlar Yasası kapsamında ihlaller iddialarının yer aldığı başvuruda, tüketicilerin bu ödemeler nedeniyle karşılaşabilecekleri bazı sorunlar özetleniyor. Bunlar arasında, açık izinleri olmadan planlara kaydolmak veya değiştirilmek ve ihtiyaçlarını karşılamayan bir teminat almak yer alıyor.
Örneğin, davaya göre bir kanser hastası, büyük bir aracı kurum tarafından orijinal Medicare programından özel sektör yönetimli bakım planına geçirilmiş ve değişiklik olmadan karşılanacak olan 17.000 dolarlık devam eden tedavi maliyetiyle karşı karşıya kalmıştır. Daha sonra ücretsiz danışmanlık için arayan başka bir kişi, daha önce seçtiği sigortacıdan farklı bir sigortacının planına izinsiz olarak kaydolduğunu keşfetmiştir.
Bu arada, özel sektör Medicare Advantage planlarına kaydolmak isteyen engelli kişilerin çağrılarının, özellikle 65 yaşın altındaysa engelli kişileri ayıklamak için tasarlanmış sistemler tarafından görmezden gelindiği veya yönlendirildiği iddia ediliyor. Bunun nedeni, sigortacıların engelli yararlanıcıların genellikle tıbbi sorunları olmayanlardan daha fazla masrafa maruz kaldığını bilmeleri, iddia ediliyor. Medicare planlarının engelli kişilere karşı ayrımcılık yapmasına izin verilmez.
Yine de özel sigorta şirketlerinin brokerlara komisyon teklif etmelerine izin veriliyor - veya verilmiyor.
Ancak Kongre ve düzenleyiciler, sigortacıların yararlanıcıların plan seçimleri üzerindeki potansiyel mali etkisinden endişe duyarak, idari maliyetler gibi diğer şeyler için maksimum komisyonları ve sınırlı ödemeleri daha belirsiz bir standarda, yani adil piyasa değerlerine ayarladılar. (Beklemeye alınan Biden dönemi kuralına göre, idari ücretler kayıt başına 100 dolarla sınırlandırılacaktı.) Komisyonlar için, davada belirtilen son yıl olan 2021'deki ulusal sınır, ilk yıl için kayıt başına 539 dolardı ve Kaliforniya ve New Jersey dahil bazı eyaletlerde daha yüksek miktarlar vardı, davada söylendi.
İzin verilen komisyon oranları bu yıl çoğu eyalette kişi başına 600 doların altına yükseldi. Bu miktarlar, bir müşterinin orijinal Medicare'e kaydolması ve komisyonun ilk yıl için 109 dolarla sınırlandırıldığı ek bir ilaç planı satın alması durumunda brokerların kazandığından daha yüksektir.
Bazı politika uzmanları, davadaki iddiaların dışında, yalnızca ödeme yapısının bile özel sektör planları ile orijinal program arasında eşitsiz bir rekabet ortamı yarattığını söylüyor.
Medicare Savunuculuğu Merkezi'nde hukuk ve politika eş direktörü olan David Lipschutz , "Tüm acenteleri ve brokerleri aynı kefeye koymak gibi bir niyetim yok ancak insanları genel olarak Medicare Advantage'a yönlendirmek için önemli finansal teşvikler mevcut" dedi.
Aracılar karmaşıklıkları çözmede yardımcı olabilse de, başka seçenekler de mevcuttur. Lipschutz, tüketicilerin federal olarak finanse edilen Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programı'ndan bilgi almalarını önerdi. Bu program, Medicare seçenekleri hakkında yararlanıcılara tavsiyelerde bulunabilir, sigortacılarla bağlantılı değildir ve komisyon almaz.
Trump yönetiminin Biden yönetimi döneminde başlayan soruşturmalar kapsamında davayı açması umut verici olsa da, politika uzmanları Kongre ve sigorta şirketlerinin daha fazlasını yapması gerektiğini söylüyor.
Lösemi ve Lenfoma Derneği'nin başkan yardımcısı Brian Connell, "Bu davada gördüğümüz şey, Kongre'nin acilen reform yapması gereken korkunç teşvikleri vurguluyor" dedi.
Ancak şu anda Kongre, Trump yönetiminin federal harcamaları büyük ölçüde kesme çağrıları arasında bütçe savaşlarının ortasında.
Georgetown Üniversitesi O'Neill Enstitüsü'ndeki Sağlık Politikası ve Hukuk Merkezi direktörüZachary Baron , "Sırada üst sıralarda gibi görünmüyor," dedi. Baron, Kongre üyelerinin bir kısmının Medicare Advantage'da daha fazla değişiklik için baskı yapabileceğini söyledi, "ancak asıl soru iki partili bir ilgi olup olmayacağı."
Ancak davada iddia edilen büyük miktardaki paranın yasama faaliyetlerine ivme kazandırabileceği belirtiliyor.
"Bu, bakıma harcanmayan para, sağlık hizmeti sağlayıcılarına gitmeyen para," dedi Lipschutz. "Benim düşünceme göre, bu çok fazla boşa harcanmış ödeme. Oldukça şaşırtıcı."
kffhealthnews
