Polizei untersucht Herztod in NHS-Krankenhaus

Wie die BBC erfuhr, hat die Polizei eine Untersuchung zum Tod von Patienten nach Herzoperationen in einem NHS-Krankenhaus eingeleitet.

Aus den uns vorliegenden Dokumenten geht hervor, dass den Patienten vermeidbarer Schaden zugefügt wurde – und dass in einigen Fällen aus den Totenscheinen nicht hervorging, dass der Eingriff zu ihrem Tod beigetragen hat.

Die Operation einer Frau im Castle Hill Hospital in der Nähe von Hull – die nicht länger als zwei Stunden hätte dauern sollen – wurde von einem Mediziner als „Katastrophe“ bezeichnet.

Sie verbrachte sechs Stunden im Operationssaal und verlor fünf Liter Blut – und das alles unter örtlicher Betäubung.

Doch nichts davon wurde auf ihrer Sterbeurkunde erwähnt; dort wurde ihr Tod als an einer Lungenentzündung gestorben vermerkt. Auch ihrer Familie wurde nicht mitgeteilt, was geschehen war.

Die Humber Health Care Partnership, die für die Verwaltung von Castle Hill zuständig ist, erklärte gegenüber der BBC, sie habe die vom Royal College of Physicians (RCP) vorgeschlagenen Verbesserungen umgesetzt. In einer Stellungnahme hieß es, man beantworte gerne alle Fragen der Patientenfamilien.

Die Polizei von Humberside teilte mit, dass sich die Ermittlungen noch in einem „ganz frühen Stadium“ befänden und es noch keine Festnahmen gegeben habe.

Die Dokumente geben Anlass zu Bedenken hinsichtlich der Behandlung, die elf Patienten während einer TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) erhielten. Dabei handelt es sich um ein Verfahren zum Ersetzen einer beschädigten Herzklappe, das dem Einsetzen eines Stents ähnelt.

Die TAVI-Sterblichkeitsrate der Abteilung war damals dreimal höher als der britische Durchschnitt, was den Patienten und ihren Familien ebenfalls nicht bewusst war.

Aufgrund der Bedenken der Krankenhausmitarbeiter gaben die Verantwortlichen mehrere Untersuchungen in Auftrag – keine davon wurde jedoch veröffentlicht. Im Jahr 2020 wurde das RCP gebeten, die gesamte Kardiologieabteilung, in der das TAVI-Team operierte, zu untersuchen, darunter auch zwei der TAVI-Todesfälle.

Dieser 2021 fertiggestellte Bericht führte zu einer zweiten Überprüfung durch die Berater von IQ4U, die eine dritte Überprüfung aller elf Todesfälle empfahl, die ebenfalls vom Royal College durchgeführt und Anfang 2024 abgeschlossen wurde.

Der BBC liegen Kopien aller drei Untersuchungen vor. Die Angehörigen der Patienten erfuhren erst von deren Durchführung, als wir sie kontaktierten.

Ebenfalls im Jahr 2021 äußerten sieben Kardiologen in einem Brief an den Vorstandsvorsitzenden des Krankenhauses ihre „große Sorge um die Sicherheit und Transparenz des TAVI-Dienstes“. Zuvor waren innerhalb von weniger als sechs Monaten vier der elf Patienten gestorben.

Bei der TAVI-Operation wird anstelle einer Operation am offenen Herzen eine neue Herzklappe über einen Katheter durch ein Blutgefäß, häufig in der Leiste, eingesetzt. Der Katheter führt die neue Klappe zum Herzen und ersetzt die beschädigte.

Der Eingriff dauert typischerweise ein bis zwei Stunden, wird meist unter örtlicher Betäubung durchgeführt und kommt vor allem bei älteren Patienten zum Einsatz.

Dorothy Readhead aus Driffield ging im Sommer 2020 nach Castle Hill, um sich einer TAVI zu unterziehen. Die 87-Jährige, ein aktives Mitglied ihrer örtlichen Kirche und eine begeisterte Gärtnerin, litt unter Atemnot, die die Ärzte auf eine Herzerkrankung zurückführten.

Da eine Operation am offenen Herzen für sie nicht geeignet war, entschied sich Frau Readhead für den weniger invasiven Eingriff. „Sie dachte, es würde ihr eine bessere Lebensqualität verschaffen“, sagt ihre Tochter Christine Rymer.

Doch die Operation ging schief.

Die Pflege, die Frau Readhead erhielt, war Teil beider RCP-Überprüfungen, die im Auftrag des Krankenhausträgers durchgeführt wurden.

Voroperative Untersuchungen hatten ergeben, dass die linke Seite von Frau Readhead für die TAVI verwendet werden sollte, da es auf ihrer rechten Seite aufgrund verkalkter Arterien zu Blockaden kam.

Auch der Hersteller des zu implantierenden TAVI-Gerätes hatte in einem technischen Gutachten klar zum Ausdruck gebracht, dass ein Zugang über die rechte Arterie des Patienten ungeeignet sei.

Am Tag der Operation drangen die TAVI-Mediziner jedoch versehentlich durch Frau Readheads rechtes Bein ein. Als ihnen der Fehler auffiel, überlegten sie zunächst, welche Optionen sie wählen sollten, entschieden sich dann aber doch für die Fortsetzung – obwohl es sich um eine Wahloperation und nicht um eine Notfalloperation handelte.

Sie haben dreimal versucht, die TAVI einzusetzen.

Die wiederholten Versuche führten zu einem erheblichen Riss in Frau Readheads Oberschenkelarterie, einem wichtigen Blutgefäß. Sie lag inzwischen seit sechs Stunden auf dem Operationstisch, hatte fünf Liter Blut verloren und war die ganze Zeit wach gewesen.

Die Betreuung von Frau Readhead wurde vom RCP in seinem Bericht von 2021 als „mangelhaft“ bewertet. Der Grund hierfür war die Verwendung einer „ungeeigneten Zugangsstelle“ während eines Eingriffs. Dies habe „leider zu einer vermeidbaren Gefäßkomplikation geführt“.

Die Entscheidungen des TAVI-Teams hätten „für diesen Patienten eine Katastrophe bedeutet“, schrieb ein zur Rettung gerufener Anästhesist zwei Tage nach der Operation in einer E-Mail – die der BBC vorliegt.

Er beschrieb es als „eine Planänderung ohne Abwägung von Risiken und Nutzen für den Patienten, sondern mit dem Ansatz, es einfach mal zu versuchen“.

Dr. Thanjavur Bragadeesh, der damalige klinische Direktor der Kardiologie, schlug vor, den Fall als schwerwiegenden Zwischenfall (SI) einzustufen, als er einige Tage später davon erfuhr. Dies hätte eine umfassende Untersuchung durch das Krankenhaus zur Folge.

Dieser Vorschlag wurde jedoch zunächst vom Gefäßchirurgen, der zum TAVI-Team gehörte, abgelehnt.

„Dies waren bekannte Komplikationen, die ein erhebliches Risiko darstellten … Ziel des [bevorstehenden] Treffens ist es, das zu feiern und zu bekräftigen, was gut gelaufen ist“, schrieb er in einer E-Mail.

Der Leiter des TAVI-Teams stimmte dem zu und antwortete, es handele sich um „eine bedauerliche, aber allgemein bekannte Komplikation“.

Das Krankenhaus untersuchte den Fall von Frau Readhead jedoch als schwerwiegenden Vorfall. Zwar stellte es fest, dass ihr Tod eine Woche nach der Operation Lernpotenziale bot, doch „diese hätten den Vorfall nicht verhindern können“. Es kam zu dem Schluss, dass das Team „gut und kooperativ zusammengearbeitet“ habe.

Diese Schlussfolgerung wurde der Familie von Frau Readhead mitgeteilt, ohne dass die Warnung des TAVI-Herstellers oder der fehlgeschlagene Einsatz des Geräts bei drei Versuchen erwähnt wurden.

Auch in der Sterbeurkunde von Frau Readhead findet sich kein Hinweis auf den Eingriff.

Als Todesursache wird „im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung und schwere Aortenstenose“ angegeben – die Krankheit, die das Krankenhaus zu behandeln versucht hatte.

Bei der zweiten Überprüfung durch das RCP im Jahr 2024 kam es jedoch zu starken Abweichungen vom Wortlaut der Sterbeurkunde.

„Die Gefäßverletzung während des TAVI-Eingriffs hätte detailliert beschrieben werden müssen, da diese zum Tod des Patienten führte“, heißt es darin.

Die Tochter von Frau Readhead sagt, sie habe keine Ahnung gehabt, was ihre Mutter durchgemacht hatte, bis die BBC ihr die Dokumentation zeigte.

„Nichts davon wurde uns erzählt. Nichts davon“, sagt Christine Rymer. „Es fühlt sich einfach an, als wäre Mama ein Versuchskaninchen gewesen, und das ist kein schöner Gedanke.“

Die Überprüfung aus dem Jahr 2024 untersuchte die Todesfälle von insgesamt elf Patienten – sieben Frauen und vier Männern, die sich alle einer TAVI-Operation unterzogen hatten, darunter auch Frau Readhead. Zehn Todesfälle ereigneten sich zwischen Oktober 2019 und März 2022 – der dritte im Mai 2023.

Zu den Ergebnissen der Überprüfung gehörten:

• „Schlechte klinische Entscheidungsfindung“ in jeder Phase der Behandlung eines 73-jährigen männlichen Patienten – einschließlich falscher Positionierung des TAVI-Ventils

• Die letzte Sterbeurkunde desselben Patienten enthielt keine genaue Beschreibung des Geschehens. Ihm wurden zwei Bescheinigungen ausgestellt – die erste, in der eine „fehlgeschlagene TAVI“ erwähnt wurde, wurde zurückgezogen, während eine zweite Wochen später besagte, er sei an einer Lungenentzündung gestorben, und die TAVI nicht erwähnte.

• Kritik an den Sterbeurkunden zweier weiterer Patientinnen, die beide innerhalb von sechs Wochen nacheinander verstarben. Es fehlten wichtige Details, was die Urkunden ungenau machte.

• Keine Milderung für eine 84-jährige Patientin, die ein „erhöhtes Risiko“ hatte – was zu einer Komplikation führte, „die unter erfahreneren Therapeuten möglicherweise hätte vermieden werden können“.

Die BBC hat auch den Brief der „sehr besorgten“ Kardiologen aus dem Jahr 2021 an den Geschäftsführer des Krankenhauses, Chris Long, und den leitenden Arzt, Dr. Purva Makani, gesehen.

Die Gutachter wiesen auf einen Todesfall in diesem Jahr hin und sagten, sie seien „beunruhigt gewesen, als sie lasen“, dass der Gerichtsmediziner nicht über eine ernste Komplikation während der Operation informiert worden sei und als Todesursache ein Herzinfarkt angegeben worden sei.

Dr. Bragadeesh, einer der Unterzeichner, ist der Ansicht, dass der TAVI-Dienst in Castle Hill damals hätte eingestellt werden müssen, da die Sterberate im Vergleich zu den meisten anderen britischen Krankenhäusern so hoch gewesen sei.

Der ehemalige Fischer Brian Hunter aus Grimsby war einer der elf verstorbenen Patienten. Er habe Vertrauen in den NHS gehabt, sagt seine Familie, obwohl er selten einen Arzt aufsuchte.

Er lebte nach der Maxime, dass „ein scharfes Curry oder Paracetamol“ alle Leiden heilen würde – und „wenn das nicht half, musste man einfach weitermachen“, so seine Tochter Tracy Fisher.

Seine vier Töchter waren deshalb schockiert, als er im Alter von 83 Jahren ein Herzleiden diagnostiziert bekam. Doch Brian und sie waren beruhigt, denn nach einer TAVI-Operation könne er bald wieder im Garten arbeiten und seinen Sonntagsbraten zubereiten.

Allerdings bestand laut der RCP-Überprüfung von 2024 „keine Dringlichkeit“, ihn zu behandeln – und als er sich im Oktober 2021 der Operation unterzog, war er „ein Hochrisikofall … mit einem erhöhten Komplikationsrisiko und wenig Spielraum für Fehler“.

Dem TAVI-Team seien technische Fehler unterlaufen, so das Fazit der Untersuchung. So habe es das Gerät nicht richtig eingesetzt, wodurch es fälschlicherweise zu einem Rückfluss von Blut ins Herz gekommen sei.

Herr Hunter überlebte die Operation nicht – das Royal College bewertete seine Pflege als „sehr schlecht“. Seine Töchter – genau wie Dorothy Readheads Familie – hatten keine Ahnung, was während seiner Operation passiert war, bis wir ihnen den Bericht zeigten.

„Man hatte uns glauben lassen, dass mein Vater auf dem Tisch einen Herzinfarkt erlitten hatte und leider gestorben war“, sagte Frau Fisher. „Drei Jahre später herauszufinden, dass die Todesursache Ihres Vaters nicht der Wahrheit entsprach, ist eine Qual.“

„Ich bin ebenso wütend wie der Rest der Familie, dass [das Krankenhaus] so unverschämt gelogen hat. Wir alle finden das zu keinem Zeitpunkt akzeptabel. Das ist einfach nicht akzeptabel.“

Nachdem er im Jahr 2020 Bedenken hinsichtlich des Falls von Frau Readhead geäußert hatte, wurde Dr. Bragadeesh im Rahmen einer umfassenderen Umstrukturierung der Führungsebene gebeten, von seiner Position als klinischer Direktor der Kardiologieabteilung des Castle Hill Hospital zurückzutreten.

Als die Gründe für die Umstrukturierung angezweifelt wurden, bat der Trust den RCP, seine Überprüfung im Jahr 2021 durchzuführen und dabei auch zu beurteilen, ob die Entscheidung, das Managementteam und seine Rolle zu ändern, richtig war.

Das RCP befand damals, dass die Arbeitsbeziehungen innerhalb der Kardiologieabteilung schlecht seien. Die Gutachter fügten hinzu, dass sie „die Entscheidung, von den Führungspositionen in der Kardiologie zurückzutreten, positiv zur Kenntnis nehmen“.

Dr. Bragadeesh arbeitete weiterhin bei Castle Hill, verklagte den Trust jedoch vor einem Arbeitsgericht.

Im Dezember 2023 wies das Gericht drei seiner 29 Beschwerden ab und erklärte, die übrigen 26 seien verspätet eingereicht worden. Er kam zu dem Schluss, dass er seinen Fall früher hätte vorbringen sollen.

Er arbeitet jetzt bei einem anderen NHS Trust. Er sagt, die in der Überprüfung des Royal College of Physicians von 2024 festgestellten Mängel „zeigen, dass ich Recht hatte, Bedenken hinsichtlich des TAVI-Verfahrens zu äußern“.

Die Humber Health Care Partnership, die Castle Hill über den Hull University Teaching Hospitals NHS Trust (HUTH) betreibt, erklärte in einer Stellungnahme: „Wir verstehen, dass Familien möglicherweise Fragen haben und beantworten diese gerne direkt.“

Darin hieß es, das RCP sei nach einer Überprüfung im Jahr 2021 zu dem Schluss gekommen, dass der TAVI-Dienst für die Region von wesentlicher Bedeutung sei, sagte jedoch, dass die Gestaltung des Dienstes überprüft und in ihn investiert werden müsse.

„Der Bericht bot eine Reihe von Verbesserungsmaßnahmen und wir haben alle diese umgesetzt, seit er uns vorgelegt wurde“, hieß es.

Das Unternehmen erklärte, dass seine Dienste das Vertrauen der Gesundheitsinspektion, der Care Quality Commission, behielten.

Der Trust fügte hinzu, dass drei separate externe Untersuchungen durchgeführt worden seien „und gezeigt hätten, dass die mit TAVI verbundenen Sterberaten über einen Zeitraum von vier Jahren mit den nationalen Sterberaten vergleichbar seien“.

Aus den Sterblichkeitsdaten, die die Station der BBC zur Verfügung stellte, geht hervor, dass sie weiterhin über dem britischen Landesdurchschnitt liegt.