Un fideicomiso del NHS, bajo presión, registró que un paciente desayunó tres días después de su muerte
Un fideicomiso de salud mental del NHS, recientemente declarado culpable de graves fallos en el cuidado de una joven paciente que se quitó la vida, ha expresado serias preocupaciones por la muerte de otros 20 pacientes en los últimos 10 años, según ha descubierto la BBC.
Los forenses han destacado repetidamente los problemas relacionados con el North East London NHS Foundation Trust (NELFT), incluidos los relacionados con la calidad de las evaluaciones de riesgos y el mantenimiento de registros.
En dos casos se descubrió que las notas de los pacientes habían sido falsificadas. Entre ellos, el de un hombre que fue registrado desayunando tres días después de su fallecimiento.
La semana pasada, un jurado de Old Bailey declaró al fideicomiso culpable de violaciones de salud y seguridad en la atención de Alice Figueiredo, de 22 años, quien estaba internada en el hospital Goodmayes de NELFT.
Este artículo contiene material perturbador relacionado con el suicidio.
Alice, fallecida en 2015, había intentado autolesionarse en 18 ocasiones con bolsas de plástico o bolsas de basura, a menudo tomadas del mismo baño comunitario. A pesar de ello, no se retiraron las bolsas y el baño quedó sin llave. En la decimonovena ocasión, Alice se quitó la vida.
El fideicomiso fue absuelto del cargo más grave de homicidio corporativo.
Tras el juicio, NELFT expresó su más sentido pésame por el dolor y la angustia que su familia había sufrido durante los últimos 10 años, y añadió que consideraría el veredicto y sus implicaciones. La sentencia se dictará en septiembre.
La BBC puede ahora revelar que en la década transcurrida desde la muerte de Alice, NELFT ha sido criticada repetidamente por los forenses por fallas en la atención a los pacientes.
En la última década, casi 30 informes de prevención de muertes futuras (PFD) de médicos forenses han mencionado a NELFT.
De ellos, la BBC ha analizado 20 que plantean las preocupaciones más serias.
En dos casos en que los pacientes se quitaron la vida, las investigaciones concluyeron que los registros habían sido alterados después de sus muertes.
La crítica más común fue que la evaluación del riesgo que los pacientes representaban para sí mismos era deficiente o incompleta.
Los casos también pusieron de relieve la deficiente conservación de registros, la falta de comunicación entre equipos, la escasez de personal y las elevadas cargas de trabajo.
Se dijo que dos pacientes que murieron por sobredosis habían estado tomando medicamentos a corto plazo durante 18 y 20 años, sin que se haya revisado ningún registro de ello.
En respuesta, NELFT afirma que está mejorando continuamente la seguridad y el tratamiento de los pacientes, así como la experiencia de las familias y los cuidadores. También afirma que está mejorando el registro de datos, abordando la escasez histórica de personal y cambiando la forma en que el personal evalúa y gestiona el riesgo, con todo el personal hospitalario recibiendo capacitación.
Carole Charles, cuyo caso de su marido, Winbourne, es uno de los más inquietantes, dijo que el Trust necesitaba "revisarlo todo".
El señor Charles fue paciente del hospital Goodmayes casi seis años después de la muerte de Alice Figueiredo.
Carole lo describe como "un hombre hermoso, un alma hermosa", pero durante la pandemia de Covid-19, el hombre de 58 años se deprimió cada vez más.
Sentada en su cocina, mira videos y fotos de Winbourne. Su gran amigo de la infancia, Winston Andrews, está sentado a su lado mientras ríen y sonríen al recordarlo.
"Nunca había conocido una parte de mi vida en la que él no estuviera", dice Winston. "Era un hermano más que un amigo".
Pero a finales de 2020, Winbourne se encontró tan mal que fue ingresado en el Hospital Goodmayes.
Winston dice que todos sintieron que lo habían "intentado todo", y agrega: "Así que tal vez sea el lugar adecuado para que él esté, para intentar conseguir ayuda".
El 10 de abril de 2021, cinco meses después de ser ingresado en el hospital, Winbourne se quitó la vida.
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Carole y sus hijos habían hablado con él por videollamada el día anterior. Describe su conmoción al recibir la noticia, diciendo que estaba "totalmente devastada". Pensó que "iba a entrar allí para recuperarse y volver a casa".
Sólo durante la investigación la familia y los amigos de Winbourne descubrieron las fallas en la atención que contribuyeron a su muerte.
El informe de Prevención de Muertes Futuras indica que un psicólogo evaluó a Winbourne como de alto riesgo de autolesionarse. Esto constaba en su historial clínico, pero el equipo médico y otros profesionales clínicos que supervisaban su tratamiento no lo leyeron ni lo comentaron.
Concluyeron que no había riesgo de autolesión. La familia afirma que esto significó que las observaciones o controles que le hacía el personal se redujeron de cada 15 minutos a una vez por hora.
Aun así, y en contra de la política del Trust, se suspendieron las observaciones de todos los pacientes durante una hora el día de su fallecimiento. Entre las 16:00 y las 17:00, según el informe, «todos los pacientes sometidos a observación general en la sala fueron ignorados».
Winbourne fue descubierto poco después de las 17:00, aproximadamente dos horas después de su última revisión.
El informe indica que "el personal coincidió en que entró en pánico". No se dio la alarma ni se llamó a los médicos con prontitud. Un cortador de ligaduras estaba encerrado en una caja y nadie conocía la combinación para abrirlo. También indica: "El personal no pudo o no quiso proporcionar un historial claro y relevante a los paramédicos".
El informe cuestiona la credibilidad del personal del Trust que prestó declaración en la investigación. Indica que los registros de observación parecían haber sido copiados y pegados, incluyendo tres anotaciones realizadas después de su fallecimiento.
"Habían escrito observaciones de Winbourne estando en la sala de estar, sentado allí desayunando, y esto fue tres días después de su fallecimiento", dice Carole.
"La clave de las observaciones es que realmente se realizan", dice Winston. "Se completa el registro. Claramente, no lo habían hecho".
Carole y Winston también dicen que quedaron profundamente conmocionados cuando uno de los miembros del personal que dio testimonio por enlace de video, intentó hacerlo desde su cama.
"Estaba en la cama. Me quedé boquiabierto", dice Winston. "En un microcosmos que me mostró la atención que recibía Winbourne".
Un segundo miembro del personal viajaba en el metro rumbo a un vuelo. En ambos casos, la familia afirma que el forense, Graeme Irvine, intervino rápidamente.
El Sr. Irvine, forense principal del este de Londres, concluyó que el Sr. Charles se había suicidado, atribuido a la negligencia. Envió su informe de la PFD a la fundación y al Departamento de Salud y Asistencia Social para destacar sus hallazgos.
NELFT, que proporciona servicios de salud mental a casi cinco millones de personas que viven en el noreste de Londres, Essex, Medway y Kent y emplea a unos 6.500 empleados, dijo que se "disculpaba sin reservas" por su muerte.
Añadió: "Aceptamos todas las conclusiones del forense de abril de 2023, así como el comportamiento inaceptable del personal durante la investigación".
Dicho personal fue gestionado de acuerdo con las políticas de recursos humanos y los procedimientos disciplinarios, afirmó.
La organización benéfica Inquest ha brindado apoyo a muchas familias en todo el país que creen que el sistema de salud mental ha fallado a sus seres queridos. En el caso de la Sra. Figueiredo, su familia pasó 10 años luchando para obtener respuestas.
La directora de la investigación, Deborah Coles, dijo: "No debería recaer sobre las familias la responsabilidad de luchar por un cambio cultural y político".
Dijo que creía que las muertes evitables estaban ocurriendo "con demasiada frecuencia" y que los fideicomisos deberían "alejarse de una cultura de defensa, negación y encubrimiento" hacia una que se preocupe por el aprendizaje, la mejora y la protección de los pacientes.
Dijo que esperaba que los planes para un nuevo deber de franqueza, conocido como la Ley de Hillsborough , cambiaran las actitudes.
La señora Charles, que ha trabajado como cuidadora de personas mayores y discapacitadas y dice que sabe qué cuidados se necesitan cuando las personas son vulnerables, sigue siendo escéptica sobre si NELFT aprenderá de las muertes de pacientes como su marido y Alice Figueiredo.
"Siguen diciendo que van a cambiar y no lo hacen", dice. "Les quitan la vida a estas personas. Deja a las familias devastadas".
BBC
