Decine di altri genitori chiedono un'indagine sull'assistenza alla maternità

Quando Tassie Weaver entrò in travaglio a termine, pensava che le mancassero poche ore per tenere in braccio il suo primo figlio. Ma, quando stava per partorire, sapeva che suo figlio era morto.

In precedenza, i medici avevano detto a Tassie di chiamare immediatamente il reparto maternità locale quando fosse entrata in travaglio, racconta, perché la sua pressione alta e le preoccupazioni per la crescita del bambino richiedevano che fosse tenuta sotto controllo.

Ma quando telefonò per la prima volta, nonostante fosse considerata ad alto rischio, un'ostetrica le disse di rimanere a casa.

Tre ore dopo, preoccupata di non sentire più il bambino muoversi, chiamò di nuovo. Ancora una volta la stessa ostetrica le disse di stare ferma, dicendole che era normale perché le donne possono essere troppo distratte dalle contrazioni per sentire altro.

"Mi hanno trattata come una specie di donna isterica e sofferente che non capisce cosa sta succedendo perché è la sua prima gravidanza", racconta la trentanovenne.

Quando telefonò per la terza volta, un paio d'ore dopo, un'altra ostetrica le disse di recarsi subito in ospedale, ma quando arrivò era troppo tardi. Il cuore di suo figlio aveva smesso di battere.

Tassie e suo marito John credono che la morte in utero di Baxter, avvenuta quattro anni fa al Leeds General Infirmary (LGI), avrebbe potuto essere evitata. Una revisione condotta dal trust del NHS che gestisce l'ospedale ha individuato problemi di assistenza "che probabilmente avrebbero potuto influire sull'esito".

La coppia è tra le 47 nuove famiglie che hanno contattato la BBC per segnalare l'inadeguata assistenza alla maternità presso il Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust tra il 2017 e il 2024. Tra queste, genitori che ci hanno raccontato che i loro bambini sono morti o sono rimasti feriti, e donne che hanno descritto lesioni e traumi a seguito di cure inadeguate.

Avevano tutti visto la nostra inchiesta di gennaio sulle morti potenzialmente evitabili di 56 neonati e due madri presso il trust tra il 2019 e il 2024.

Rispondendo alle ultime preoccupazioni, LTH ha dichiarato alla BBC di essere "profondamente dispiaciuta" che le famiglie siano state deluse dalle cure ricevute. Ha affermato di riconoscere la necessità di apportare miglioramenti.

Il trust ha adottato "misure chiare per apportare cambiamenti concreti e duraturi", ha affermato il suo responsabile medico, il dott. Magnus Harrison, dopo le ispezioni non annunciate effettuate nel dicembre 2024 e nel gennaio 2025 dall'ente regolatore inglese, la Care Quality Commission (CQC).

"Stiamo investendo nella nostra forza lavoro, concentrandoci su livelli di personale costantemente sicuri e rafforzando la nostra cultura per dare priorità ad apertura, compassione e rispetto", ha aggiunto.

Oltre alle nuove famiglie, altri tre informatori, oltre ai due della nostra prima indagine, hanno espresso preoccupazione per gli standard di assistenza presso i reparti di maternità dell'LTH, dell'LGI e dello St James' University Hospital.

Entrambi i siti sono stati valutati "buoni" dalla CQC, ma tutti i whistleblower ritengono che tale valutazione non rispecchi la realtà.

C'è un problema con la cultura aziendale, ci ha detto un membro senior dello staff. "Le persone [il personale] hanno paura di sollevare preoccupazioni perché non succede mai nulla quando vengono sollevate. Quindi c'è un atteggiamento del tipo 'a cosa serve?'".

Sono state inoltre presentate 107 richieste di risarcimento danni clinici contro LTH per decessi e lesioni correlati all'ostetricia tra aprile 2015 e aprile 2024, come appreso dalla BBC tramite una richiesta di accesso ai dati a NHS Resolution, il ramo assicurativo del servizio sanitario.

In questo periodo furono pagati più di 71 milioni di sterline, compresi i risarcimenti per 14 nati morti e 13 decessi che coinvolsero madri o neonati, tra cui il figlio di Tassie, Baxter.

Un totale di 67 famiglie hanno dichiarato alla BBC di aver ricevuto cure inadeguate presso i due reparti maternità dell'LTH. Tutte chiedono una revisione indipendente dei servizi di maternità del trust e un gruppo di loro ha chiesto al Ministro della Salute Wes Streeting di affidare la guida all'ostetrica senior Donna Ockenden.

Questa settimana alcune famiglie di Leeds si sono unite ad altre provenienti da tutta l'Inghilterra per sollecitare il signor Streeting a condurre un'inchiesta nazionale sulla sicurezza durante la maternità.

Martedì ha incontrato dei genitori che hanno affermato di aver "ricevuto un messaggio molto chiaro" sul fatto che stesse prendendo in considerazione l'idea di farlo. Jack Hawkins, la cui figlia Harriet è morta nel 2016 a Nottingham, ci ha detto in seguito: "La porta è decisamente aperta. È l'unico modo per migliorare la situazione".

Lunedì, tuttavia, il signor Streeting aveva dichiarato a un altro gruppo che non avrebbe avviato un'inchiesta, preferendo invece annunciare un piano separato, osteggiato dalle famiglie, per migliorare la sicurezza.

Secondo quanto appreso dalla BBC, un piano del genere includerebbe una task force per il miglioramento guidata da funzionari non appartenenti al Servizio sanitario nazionale, un sistema di collegamento tra trust con prestazioni scarse e migliori e un approccio di giustizia riparativa in cui ospedali e famiglie si incontrerebbero e si impegnerebbero a essere aperti e onesti.

Il signor Streeting continua a incontrare le famiglie in lutto "per capire meglio come possiamo migliorare i servizi di maternità il più rapidamente possibile", ha affermato un portavoce del Dipartimento della Salute e dell'Assistenza Sociale in una nota.

"Stiamo ultimando le misure per rafforzare la leadership e costruire una cultura basata sulla sicurezza, sul rispetto e sulla compassione nei servizi di maternità", hanno aggiunto.

L'assistenza di Tassie è stata valutata con una "D", la valutazione più bassa possibile, dal team di revisione del trust.

Ha confermato che "la madre presentava movimenti fetali ridotti, ma la gestione non era appropriata".

"Sapevo che io e il mio bambino avevamo bisogno di aiuto e ho cercato di comunicarlo nel modo più chiaro possibile, ma non ho ricevuto alcun aiuto", racconta Tassie.

"Ho avuto altre 17 ore di travaglio... ho dovuto firmare il consenso informato per l'autopsia, mentre avevo le contrazioni per cercare di far nascere mio figlio, che sapevo non essere vivo.

"Non è una cosa che dovrebbe mai capitare a qualcuno."

Considerati i rischi complessivi, a Tassie avrebbe dovuto essere offerta l'induzione prima, alla 39a settimana, ha concluso il gruppo di revisione.

Il fondo ci ha comunicato di aver offerto "sincere scuse e condoglianze" alla signora Weaver e alla sua famiglia per le loro "dolorose esperienze e perdite".

"Sono state effettuate immediate revisioni interne ed esterne dell'assistenza fornita e abbiamo apportato una serie di modifiche a seguito di questo tragico caso", ha aggiunto il dott. Harrison.

Le ultime famiglie che ci hanno contattato hanno ripetutamente espresso temi comuni, tra cui donne che si sentivano come se non fossero state ascoltate quando esprimevano le loro preoccupazioni, mancanza di compassione e famiglie che affermavano che la fiducia le aveva fatte sentire sole nella loro esperienza.

Una coppia che ha pagato un accordo non reso noto tramite NHS Resolution per conto del trust era composta da Heidi Mayman e dal suo compagno Dale Morton.

Heidi ha dato alla luce la loro prima figlia, Lyla, nel 2019, due anni prima che Tassie partorisse Baxter. Lyla è morta a soli quattro giorni di vita.

Heidi crede che le sue preoccupazioni non siano state prese sul serio durante il suo travaglio "traumatico". Lyla è nata in cattive condizioni circa 37 ore dopo che Heidi, a quanto dice, aveva chiamato per la prima volta il centro di valutazione maternità dell'LGI, segnalando una perdita di sangue e liquidi.

Heidi racconta di aver più volte espresso preoccupazione per la riduzione dei movimenti fetali e il peggioramento del dolore e, come Tassie, di aver fatto più telefonate prima che le venisse consigliato di presentarsi.

"Vorrei solo che lei [Lyla] fosse qui. Mi sembra che ci abbia rovinato la vita, non riuscirò mai a superarlo", ci ha detto Heidi.

I protocolli che le ostetriche non erano riuscite a seguire sono stati delineati, insieme alle future raccomandazioni di sicurezza, in un'indagine esterna condotta dall'Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB).

Il padre di Lyla, Dale, afferma che l'indagine sembra "un catalogo di errori".

A gennaio abbiamo segnalato che 27 nati morti e 29 decessi neonatali presso LTH tra il 2019 e la metà del 2024, oltre a due decessi di madri, erano stati giudicati potenzialmente prevenibili da un gruppo di revisione fiduciaria.

I decessi esaminati includevano neonati con anomalie congenite, neonati e madri trasferiti dopo la nascita per cure specialistiche. In risposta al nostro articolo iniziale, il trust ha affermato che il numero di decessi neonatali potenzialmente evitabili era stato "molto esiguo".

Un membro senior dello staff clinico che lavora presso l'ente, uno dei nuovi informatori, ci ha riferito che livelli di personale inadeguati avevano portato a quelli che hanno descritto come "quasi incidenti".

Hanno anche affermato che in un'occasione un neonato era morto inutilmente perché i problemi non erano stati individuati in anticipo durante il travaglio della madre.

Il trust non "impara dai propri errori", hanno aggiunto, e spesso le cose vengono "messe sotto il tappeto".

A breve sarà pubblicato un rapporto completo sui risultati delle ispezioni effettuate dal CQC nei servizi di maternità e neonatale del trust, comprese tutte le azioni che ha chiesto al trust di intraprendere.

La CQC ci ha comunicato che il trust ha ricevuto un riscontro immediato in merito a problematiche urgenti che richiedevano un intervento per affrontare i rischi identificati. Ha inoltre adottato misure di controllo che richiedevano l'implementazione di livelli di personale sicuri.

Due mesi dopo il nostro rapporto di gennaio, l'NHS England ha inserito LTH nel suo programma di supporto alla sicurezza della maternità (MSSP), che si propone di migliorare i trust in cui sono state identificate gravi problematiche.

"Stiamo prendendo molto sul serio le preoccupazioni sollevate dalle famiglie sulla qualità e la sicurezza dell'assistenza alla maternità a Leeds", ci ha detto Kate Brintworth, responsabile ostetrica per l'Inghilterra.

Il Dott. Magnus Harrison di LTH ha dichiarato: "Siamo pienamente impegnati a garantire che ogni famiglia riceva cure sicure, rispettose e compassionevoli. Riconosciamo la necessità di apportare miglioramenti".

Ha aggiunto: "Abbiamo commissionato una revisione esterna indipendente per integrare la Peer Quality Review dei nostri servizi neonatali condotta dall'NHS England, in modo da poter comprendere meglio i dati sugli esiti neonatali".

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