Łada: il sistema si depositerà come il compost. Il Fondo Sanitario Nazionale dipende dai politici, e loro non fanno la fila

• - Il Fondo Sanitario Nazionale sempre più disfunzionale spinge il Ministro della Salute a scaricare una quota sempre maggiore dei costi dell'assistenza medica sui cittadini. Purtroppo ci stiamo avvicinando a una situazione in cui solo i ricchi e i privilegiati avranno rapido accesso ad alcuni benefici - afferma Krzysztof Łanda, ex viceministro della Salute
• - Se i politici si mettessero in coda come tutti i polacchi, intraprenderebbero rapidamente una seria riforma del sistema, ma loro e i loro cari vengono curati fuori turno, ricevono le migliori e più innovative tecnologie mediche possibili e subito - aggiunge.
• L'introduzione di un'assicurazione aggiuntiva è la soluzione alla situazione?
• Parliamo con l'ex vice capo del Ministero della Salute di assicurazioni complementari e integrative, co-pagamenti e azzardo morale.

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: La crisi finanziaria del sistema sanitario pubblico potrebbe portare alla odontoiatria in un numero maggiore di settori della medicina? Si sposteranno verso la sfera commerciale, che non tutti potranno permettersi?

Krzysztof Łanda: Questo accade da anni. Il Fondo Sanitario Nazionale sempre più disfunzionale spinge il Ministro della Salute a scaricare una quota sempre maggiore dei costi dell'assistenza medica sui cittadini. Purtroppo ci stiamo avvicinando a una situazione in cui solo i ricchi e i privilegiati avranno rapido accesso ad alcuni benefici. Se i politici si mettessero in fila come tutti i polacchi, intraprenderebbero rapidamente una seria riforma del sistema, ma loro e i loro cari vengono trattati in modo sproporzionato, ricevendo subito le migliori e più innovative tecnologie mediche possibili.

È questo il momento giusto per tornare a parlare di assicurazione aggiuntiva?

È sempre un buon momento per parlare delle possibilità razionali di riformare il sistema, ma ora è particolarmente importante a causa del crescente divario finanziario del Fondo Sanitario Nazionale.

Il sistema pubblico non migliorerà da solo. In condizioni di monopsonio, il Fondo Sanitario Nazionale continuerà a sedimentarsi come il compost. Il Fondo Sanitario Nazionale non garantirà l'efficienza dell'assistenza sanitaria finché rimarrà nell'arena politica. Finché i contribuenti non si contenderanno il contributo di base, nulla cambierà. In Polonia abbiamo un'assicurazione integrativa, che però "si nutre del deficit" del sistema pubblico. Ciò significa che quanto più peggiora la situazione del Fondo Sanitario Nazionale e quanto più lunghe sono le file per andare dal medico, tanto maggiore sarà la richiesta di polizze assicurative integrative. L'assicurazione integrativa offre le stesse prestazioni che teoricamente sono "garantite" nel paniere, ma purtroppo il paniere di prestazioni in Polonia è "garantito" solo di nome. In Polonia, tuttavia, manca un mercato assicurativo complementare.

Esiste quindi una concorrenza tra assicuratori e non necessariamente, come oggi, tra sistema privato e pubblico?

SÌ. Se il Ministro della Salute controlla il contenuto del paniere ed è in grado di attuare un'adeguata politica dei prezzi, non ha importanza se il fornitore del servizio o la compagnia assicurativa siano privati ​​o pubblici. La concorrenza si svolge entro i limiti dello stesso contenuto del paniere e agli stessi prezzi. La concorrenza leale è sana. Tuttavia, il monopsonio o il monopolio portano sempre alla patologia. Oggi il Fondo Sanitario Nazionale vanta costi amministrativi molto bassi, ma gli sprechi sono enormi, anche se nessuno ne parla apertamente.

Non è vero che tutti sarebbero contenti dell'introduzione della concorrenza. Gli oppositori del cambiamento saranno i funzionari che oggi non dovranno impegnarsi molto. Anche gli ospedali finanziati con motivazioni politiche, ora vengono pagati senza fare nulla "perché il contratto è scaduto". Le assicurazioni complementari saranno penalizzate quando le cose cominceranno ad andare bene nel sistema pubblico e le code scompariranno, anche se potranno sempre essere trasformate in assicurazioni complementari, il che ne ridurrà la resistenza al cambiamento.

In ogni caso, senza competizione il paziente non avrà mai potere e i politici non fanno altro che ingannare gli elettori con il "paziente-centrismo". Oggi il paziente è un elemento superfluo del sistema, anzi è un fastidio. Oggi i polacchi non hanno scelta, perché devono versare i contributi al Fondo Sanitario Nazionale e non hanno altra scelta. Se ci fosse la concorrenza delle compagnie assicurative, improvvisamente tutto cambierebbe. Se non mi piace il Fondo Sanitario Nazionale, trasferirò il mio premio a una compagnia assicurativa concorrente. Le compagnie assicurative inizieranno a competere per gli assicurati, il che implicherà non solo l'efficienza, ovvero una migliore gestione delle risorse, ma anche la qualità dell'assistenza e l'accesso ai medici.

Cosa sono le assicurazioni complementari?

L'assicurazione complementare offre le tecnologie mediche più innovative al di fuori del paniere, riducendo così il carico sul sistema pubblico. Chi non vuole dipendere da esborsi di milioni di zloty per le cure in caso di una grave malattia e chi non vuole vendere la propria casa e la propria auto per coprire i costi di cure molto costose dovrebbe essere interessato ad acquistare una polizza assicurativa complementare.

E che dire di coloro che non possono permettersi un'assicurazione aggiuntiva?

Nei primi anni, l'assicurazione complementare genera un elevato surplus di premi sottoscritti rispetto ai sinistri. Questo surplus può essere tassato e, nello spirito di solidarietà sociale, può essere fornita un'assicurazione complementare gratuita alle persone povere e ai gruppi sociali vulnerabili, come gli anziani, i bambini o le donne incinte. Questo sarebbe un esempio di vera, anzi esemplare solidarietà sociale.

Da dove proviene questo surplus?

L'assicurazione complementare viene stipulata da persone sane, la maggior parte delle quali si ammalerà nel giro di pochi o addirittura di una decina di anni. Tuttavia, poiché l'assicurazione complementare prevede il pagamento di un premio fin dal primo giorno, nei primi anni genera un surplus elevato.

Se i lavoratori, ad esempio quelli di età compresa tra 30 e 50 anni che guadagnano bene, dovessero stipulare un'assicurazione complementare su un mercato concorrenziale, avrebbero immediatamente accesso ai metodi di cura più moderni in caso di malattia. L'imposta applicata al surplus generato dall'assicurazione complementare può essere utilizzata per acquistare le stesse polizze per i più poveri, che otterrebbero gratuitamente la protezione assicurativa e l'accesso alla medicina moderna. Si tratta di un’espressione di vera solidarietà sociale, non di pretese “garanzie” di assistenza sanitaria come avviene attualmente.

Il resto della società, a sua volta, avrebbe avuto una scelta. I cittadini potevano scegliere se sottoscrivere o meno un'assicurazione complementare. Se sono preventivi e non vogliono effettuare riscossioni degradanti o disfarsi dei beni accumulati in caso di malattia, stipuleranno un'assicurazione su base volontaria.

Dopo l'introduzione delle assicurazioni complementari, alcune fondazioni che organizzano raccolte sarebbero molto preoccupate. Si tratta di un'attività con un fatturato di ben oltre un miliardo di zloty all'anno. Se l'acquisto dei medicinali fosse finanziato tramite un'assicurazione complementare, non ci sarebbe più bisogno di riscossioni.

Ma stiamo parlando di terapie molto costose.

Sì, ma contrariamente alle apparenze, tali terapie, perfino il farmaco più costoso al mondo fino a poco tempo fa, Zolgensma, che costa 2 milioni di euro a paziente, comportano un premio inferiore a 1 zloty al mese. Questo perché si tratta di una malattia molto rara che colpisce poche persone e il premio è ripartito su una vasta popolazione assicurata. Chi si ammala ha accesso a medicine innovative, mentre altri sono solo in minima parte gravati da questo costo. Va inoltre notato che il potere d'acquisto delle compagnie di assicurazione complementare è molto maggiore di quello del singolo paziente e, pertanto, i prezzi per l'acquisto di servizi sanitari da parte delle compagnie di assicurazione sarebbero molto più bassi di quelli attualmente pagati dai singoli pazienti.

Nelle discussioni sulle assicurazioni complementari a volte si fa l'esempio degli USA, dove la salute e la vita sono determinate dalle dimensioni del portafoglio e i costi delle cure possono rovinare l'intera famiglia. Non c'è il timore che un'assicurazione aggiuntiva possa aggravare le disuguaglianze?

Nessuno vuole introdurre il sistema americano in Polonia. Sappiamo tutti che il sistema sanitario degli Stati Uniti è inefficiente e molto costoso, le buone polizze assicurative costano diverse migliaia di dollari al mese e una grande percentuale della popolazione non ha alcuna assicurazione sanitaria. Negli Stati Uniti gli indicatori soggettivi e oggettivi sono pessimi e i costi del sistema sono enormi. Fortunatamente in Polonia non seguiamo i modelli americani.

D'altro canto, anche in Polonia si sta verificando una patologia. Aspettiamo mesi o anni per ottenere dei benefici teoricamente “garantiti”. Chi non vuole fare la fila paga di tasca propria privatamente. Chi vuole avere accesso a trattamenti innovativi, medicinali all'avanguardia o apparecchiature mediche deve pagare di tasca propria, vendendo immobili o avviando una campagna di raccolta fondi. Non fingiamo che questo problema non esista. Esiste e continuerà a crescere finché esisterà il monopolio del Fondo Sanitario Nazionale.

Di quali costi assicurativi aggiuntivi stiamo parlando?

Abbiamo effettuato i calcoli attuariali. L'accesso a 150 tecnologie mediche innovative costa, a seconda dell'età, da 40 a 90 PLN al mese. La maggior parte dei polacchi spende di più in caffè e dolci.

Ecco perché preferisco usare argomentazioni razionali quando si parla di assicurazioni. In Australia, ad esempio, le persone di età compresa tra 30 e 50 anni che guadagnano oltre una certa soglia sono tenute ad acquistare un'assicurazione supplementare per avere accesso a servizi aggiuntivi, servizi che non sono rimborsati dall'assicurazione di base come parte del paniere garantito.

Anche nei Paesi Bassi e in Svizzera l'assicurazione complementare funziona molto bene. Il loro funzionamento comporta ulteriori benefici, non solo in termini di entrate fiscali, ma soprattutto consente alle persone di accedere a trattamenti innovativi non finanziati dal contributo base.

Se prendessimo sul serio i diritti dei pazienti, allora, come nei paesi sopra menzionati, non ci sarebbero differenze nell'accesso ai servizi garantiti, cioè alle tecnologie mediche più necessarie, caratterizzate da un eccellente rapporto costo-efficacia.

Tuttavia, se qualcuno può permettersi un trattamento con i metodi più moderni, altamente efficaci ma molto costosi, dovrebbe essere autorizzato ad acquistare polizze assicurative complementari o a pagare una quota di compartecipazione alla spesa oltre lo standard garantito. Ciò sarebbe giusto, anche se non accontenterebbe gli elettori più esigenti, fatta eccezione per coloro che vorrebbero ricevere gratuitamente le polizze complementari come parte della solidarietà di cui ho parlato prima.

Tali co-pagamenti possono essere applicati a servizi come la chirurgia robotica? Nel caso descritto da Rynek Zdrowia, ai pazienti è stato chiesto di effettuare dei pagamenti a una fondazione che opera presso l'ospedale. Molte persone hanno scritto nei commenti che preferirebbero avere una scelta e pagare di più per servizi che vanno oltre lo standard offerto dal Fondo Sanitario Nazionale. Oggi questo non è possibile. Allo stesso tempo, paghiamo già di tasca nostra oltre 50 miliardi di zloty per l'assistenza sanitaria.

I politici dicono spesso che il ticket è "immorale", ma la Polonia ha sempre avuto e ha sempre avuto un ticket a livelli molto alti: l'ipocrisia unita all'ignoranza è una dieta estremamente indigesta.

Innanzitutto, dobbiamo capire a cosa servono i co-pagamenti e che ne esistono tre diversi tipi. I co-pagamenti hanno due scopi. Innanzitutto, ridurre l'azzardo morale. Il secondo obiettivo è quello di raccogliere ulteriori fondi significativi nel sistema.

I politici in Polonia non fanno distinzione tra i tipi di co-pagamenti: piccole somme di denaro (pagamenti aggiuntivi), franchigie (contributi propri) e co-pagamenti significativi. Il più delle volte pensano a sciocchezze, cioè a piccoli pagamenti aggiuntivi per singole prestazioni o giorni di degenza in ospedale. Ad esempio, un supplemento di 5 PLN per una visita medica, un supplemento di 10 PLN per una giornata lavorativa in ospedale. Un tempo i cechi avevano introdotto questo tipo di pagamento, ma se ne erano amaramente pentiti.

Perché?

Questo tipo di compartecipazione è il peggiore perché il suo supporto organizzativo e contabile può costare più dei fondi raccolti e non riduce il rischio morale. Nella Repubblica Ceca, le sciocchezze hanno frenato l'azzardo morale solo nel primo anno, dopodiché l'aumento delle prestazioni sociali è tornato al livello precedente alla "riforma" già nel secondo anno.

Il secondo tipo di co-pagamenti sono le franchigie, o contributi propri. Il terzo tipo di co-pagamento è quello di importo elevato. Un esempio è il sussidio del 30 o 50 percento per i medicinali e molti prodotti medicali utilizzati in Polonia. Sia le franchigie che gli elevati importi dei ticket inibiscono efficacemente il rischio morale, cioè il rischio di abuso, e consentono la riscossione di ingenti risorse finanziarie.

Pertanto, se vogliamo introdurre il ticket, dobbiamo prima rispondere alla domanda di che tipo di ticket stiamo parlando. Sconsiglio le sciocchezze, ma incoraggio franchigie e co-pagamenti elevati ogniqualvolta vi sia un elevato rischio morale dei benefici da parte sia del fornitore che del paziente. A breve pubblicheremo, insieme ad eccellenti esperti del settore, un libro su questo argomento dal titolo "Vademecum del Ministro della Salute".

È possibile assicurarsi anche contro i co-pagamenti?

Sì, questo è il secondo tipo di assicurazione complementare, ma metto in guardia dall'eliminare i sussidi per i servizi ad alto rischio morale, che verrebbero finanziati sulla base di un compenso a prestazione. L'abolizione dei ticket in questo caso porta ad abusi, poiché due più due fa quattro.

Tuttavia, l'assicurazione complementare per le prestazioni esterne al paniere non è altro che un'assicurazione con "co-pagamento al 100%". In Polonia è possibile trovare anche polizze che coprono l'accesso alla chirurgia robot-assistita per indicazioni diverse da quelle rimborsate dal Fondo Sanitario Nazionale. Nessun problema. Il paziente paga una piccola somma di denaro ogni mese per accedere ai servizi che vanno oltre le indicazioni incluse nel paniere in Polonia.

Che cosa è l'azzardo morale?

L'azzardo morale è un cambiamento nel comportamento dell'assicurato a seconda che abbia o meno un'assicurazione.

L'azzardo morale in medicina non si verifica solo dalla parte dell'assicurato, ma anche da quella dell'operatore sanitario, perché il concetto di "cliente" è complesso. Il pagamento in compartecipazione riduce i rischi da entrambe le parti. Ad esempio, se nel carrello della spesa o nella polizza assicurativa abbiamo inserito una risonanza magnetica, alcune persone vorrebbero sottoporsi a una scansione completa del corpo ogni due settimane. Vanno dal medico e gli impongono una visita medica. Si tratta di un rischio morale da parte dell'assicurato.

Anche dal lato del fornitore del servizio si verifica un rischio morale. Se un determinato servizio viene fornito dietro pagamento di una tariffa e ha un prezzo elevato, superiore ai costi di esecuzione, i fornitori di servizi sono in grado di aumentare l'offerta e di fornire tali servizi in eccesso.

Ma esistono anche dei benefici che comportano un basso rischio morale. Ad esempio, la chirurgia per un tumore al cervello. Nessuno eseguirebbe un intervento chirurgico al sistema nervoso centrale per piacere e nessun medico eseguirebbe un intervento di neurochirurgia se il paziente non avesse un tumore al cervello.

Quanto tempo ci vuole per organizzare il paniere per introdurre l'assicurazione?

Entro un periodo compreso tra sei mesi e un anno potrebbe essere introdotta la concorrenza con il Fondo Sanitario Nazionale. Non c'è nessun problema. I componenti del farmaco nel paniere sono ben definiti mediante tecnologie mediche, ovvero mediante l'associazione di indicazioni e interventi medici. Naturalmente, i diritti dei pazienti alla diagnosi e al trattamento nelle componenti non farmacologiche del paniere devono essere registrati meglio, ma ciò può essere fatto in 6-12 mesi.

La seconda questione è l'introduzione di un'ampia concorrenza per le assicurazioni complementari. Ciò può essere fatto anche in sei mesi o un anno.

E i costi amministrativi?

Se introducessimo la concorrenza per il Fondo Sanitario Nazionale, i costi amministrativi delle compagnie assicurative sarebbero in realtà più elevati. Presumibilmente raggiungerebbero il 7-10 percento del premio sottoscritto.

Ma non ci sarebbero sprechi così enormi come quelli odierni. Il Fondo Sanitario Nazionale, in quanto istituzione centrale, si vanta di sostenere circa il 3 percento dei costi amministrativi. Ma allo stesso tempo lo spreco nel sistema raggiunge il 30-40 percento!

Da dove provengono questi dati?

Sto parlando con ex presidenti del Fondo sanitario nazionale ed ex viceministri. Il livello di spreco raggiunge il 30-40 per cento perché il Fondo Sanitario Nazionale non si preoccupa dell'efficienza del sistema. Il Fondo Sanitario Nazionale ha a cuore solo una cosa: la pace politica, affinché non ci siano scioperi e i politici possano essere curati nei loro ospedali preferiti, senza code e al massimo livello.

Se ci fosse concorrenza e i cittadini potessero scegliere dove versare il loro contributo di base, diventerebbero oggetto di un sistema realmente incentrato sul paziente.

Nelle condizioni di monopsonio del Fondo Sanitario Nazionale, il paziente è un elemento superfluo del sistema, la quinta ruota del carro. L'ultimo elemento di cui prendersi cura. Come il socialismo. Lì il cliente non era necessario, nessuno era interessato a lui. Tutti erano in fila per ogni cosa. Il Fondo Sanitario Nazionale è l'ultimo baluardo del socialismo in Polonia.

Dott. Krzysztof Łanda, membro del Consiglio di vigilanza di MedTech Solutions SA, Sottosegretario di Stato presso il Ministero della Salute nel 2015-2017, ex membro del Consiglio del Centro nazionale per la ricerca e lo sviluppo (NCBiR).

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