NHS-trust onder vuur registreerde dat patiënt drie dagen na zijn dood ontbijt at

Een psychiatrische instelling van de NHS is onlangs schuldig bevonden aan ernstige tekortkomingen bij de zorg voor een jonge patiënte die zelfmoord pleegde. Er zijn grote zorgen geuit over de dood van nog eens 20 patiënten in de afgelopen 10 jaar, zo heeft de BBC vastgesteld.

Lijkschouwers hebben herhaaldelijk problemen met de North East London NHS Foundation Trust (NELFT) aan de orde gesteld, waaronder de kwaliteit van de risicobeoordelingen en het bijhouden van gegevens.

In twee gevallen bleken de patiëntendossiers vervalst te zijn. Een van hen was een man die drie dagen na zijn overlijden nog ontbeet.

Een jury in de zaak Old Bailey bevond de stichting vorige week schuldig aan het overtreden van de gezondheids- en veiligheidsvoorschriften bij de zorg voor de 22-jarige Alice Figueiredo, die opgenomen was in het NELFT-ziekenhuis in Goodmayes.

Dit artikel bevat schokkende informatie over zelfmoord.

Alice, die in 2015 overleed, had 18 keer geprobeerd zichzelf te verwonden met behulp van plastic zakken of vuilniszakken, vaak uit hetzelfde gemeenschappelijke toilet. Desondanks werden de zakken niet verwijderd en bleef het toilet open. Bij de 19e keer pleegde Alice zelfmoord.

De trust werd vrijgesproken van de ernstiger aanklacht van doodslag door een bedrijf.

Na de rechtszaak zei NELFT haar "diepste medeleven te betuigen met de pijn en het verdriet" die haar familie de afgelopen tien jaar heeft geleden, en zei dat ze "het vonnis en de gevolgen ervan in overweging zou nemen". De uitspraak volgt in september.

De BBC kan nu onthullen dat NELFT in de tien jaar sinds de dood van Alice herhaaldelijk door lijkschouwers is bekritiseerd vanwege tekortkomingen in de patiëntenzorg.

In de afgelopen tien jaar werd NELFT in bijna 30 rapporten van lijkschouwers over het voorkomen van toekomstige sterfgevallen (PFD) genoemd.

De BBC heeft er 20 geanalyseerd die aanleiding geven tot de grootste bezorgdheid.

In twee gevallen waarin patiënten zelfmoord pleegden, werd tijdens het onderzoek geconcludeerd dat de dossiers na hun dood waren gewijzigd.

De meest gehoorde kritiek was dat de inschatting van het risico dat patiënten voor zichzelf liepen, slecht of onvolledig was.

Uit de casussen bleek ook dat er sprake was van slechte administratie, een gebrek aan communicatie tussen teams, personeelstekorten en een hoge werklast.

Van twee patiënten die aan een overdosis zijn overleden, werd gezegd dat ze respectievelijk 18 en 20 jaar kortdurende medicatie gebruikten. Daarvan is geen verslag ingezien.

NELFT zegt dat het continu bezig is met het verbeteren van "de veiligheid en behandeling voor patiënten, evenals de ervaring van familieleden en verzorgers". NELFT zegt ook dat het de registratie verbetert, historische personeelstekorten aanpakt en de manier waarop personeel risico's inschat en beheert verandert, door al het opgenomen personeel te trainen.

Carole Charles, wier zaak als echtgenoot Winbourne tot de meest verontrustende behoort, zei dat de Trust "alles moest onderzoeken".

De heer Charles was patiënt in het Goodmayes-ziekenhuis, bijna zes jaar na de dood van Alice Figueiredo.

Carole beschrijft hem als "een prachtige man, een prachtige ziel", maar tijdens de COVID-19-pandemie raakte de 58-jarige steeds depressiever.

Zittend in haar keuken bekijkt ze video's en foto's van Winbourne. Zijn goede jeugdvriend, Winston Andrews, zit naast haar en ze lachen en glimlachen om de herinneringen.

"Ik heb nooit een deel van mijn leven gekend waarin hij niet aanwezig was," zegt Winston. "Hij was meer een broer dan een vriend."

Maar eind 2020 werd Winbourne zo ziek dat hij werd opgenomen in het Goodmayes Ziekenhuis.

Winston zegt dat ze allemaal het gevoel hadden dat ze "alles geprobeerd" hadden, en voegt toe: "Dus misschien is dit wel de juiste plek voor hem om hulp te krijgen."

Op 10 april 2021, vijf maanden na zijn opname in het ziekenhuis, pleegde Winbourne zelfmoord.

Voor advies en ondersteuning kunt u terecht op BBC Action Line

Carole en haar kinderen hadden de dag ervoor met hem gesproken via een videogesprek. Ze beschrijft haar schok door het nieuws en zegt dat ze "helemaal kapot" was. Ze had gedacht dat "hij daarheen zou gaan om beter te worden en weer naar huis te komen".

Pas tijdens het onderzoek ontdekten Winbournes familie en vrienden welke tekortkomingen in de zorg hadden geleid tot zijn dood.

In het rapport 'Preventie van Toekomstige Sterfgevallen' staat dat een psycholoog Winbourne heeft beoordeeld als iemand met een hoog risico op zelfbeschadiging. Dit stond in zijn medisch dossier, maar werd niet gelezen of besproken door het team van artsen en andere clinici die toezicht hielden op zijn behandeling.

Ze concludeerden dat er "geen risico" was dat hij zichzelf zou verwonden. De familie zegt dat dit betekende dat de observaties of controles die het personeel op hem uitvoerde, werden teruggebracht van elke 15 minuten naar één per uur.

Zelfs toen, en in strijd met het beleid van de Trust, werden de observaties voor alle patiënten op de dag van zijn overlijden een uur lang stopgezet. Tussen 16.00 en 17.00 uur, zo staat in het rapport, werden "alle patiënten die onder algemene observatie op de afdeling stonden, genegeerd".

Winbourne werd kort na 17.00 uur ontdekt, ongeveer twee uur nadat hij voor het laatst was gecontroleerd.

Het rapport zegt dat "het personeel het erover eens was dat ze in paniek raakten". Er werd geen alarm geslagen en er werden geen artsen gebeld. Een ligatuursnijder lag opgesloten in een doos en niemand kende de combinatie om deze te openen. Er staat ook: "Het personeel kon of wilde geen duidelijke en relevante anamnese afgeven aan de hulpverleners."

Het rapport trekt de geloofwaardigheid in twijfel van de medewerkers van de Trust die getuigenissen hebben afgelegd tijdens het onderzoek. Het rapport stelt dat observatieverslagen geknipt en geplakt lijken te zijn, waaronder drie aantekeningen die na zijn dood zijn gemaakt.

"Ze hadden opgeschreven dat Winbourne in het dagverblijf zat en daar zijn ontbijt at, en dat was drie dagen nadat hij was overleden", zegt Carole.

"De sleutel tot de observaties is dat je de observaties daadwerkelijk uitvoert," zegt Winston. "Je vult het logboek in. Het is duidelijk dat ze het niet hebben gedaan."

Carole en Winston zeggen ook dat ze diep geschokt waren toen een van de medewerkers, die via een videoverbinding getuigenis aflegde, dit vanuit zijn bed probeerde te doen.

"Hij lag echt op bed. Mijn mond viel open," zegt Winston. "In een microkosmos die me liet zien wat voor zorg Winbourne kreeg."

Een tweede medewerker zat in de metro op weg naar een vlucht. In beide gevallen zegt de familie dat de lijkschouwer, Graeme Irvine, snel ingreep.

De heer Irvine, hoofdlijkschouwer voor Oost-Londen, concludeerde dat de heer Charles was overleden door zelfmoord, veroorzaakt door verwaarlozing. Hij stuurde zijn PFD-rapport naar de stichting en het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg om zijn bevindingen te benadrukken.

NELFT, dat geestelijke gezondheidszorg biedt aan bijna vijf miljoen mensen die in Noordoost-Londen, Essex, Medway en Kent wonen en ongeveer 6.500 mensen in dienst heeft, zei dat het "onvoorwaardelijk zijn excuses aanbiedt" voor zijn dood.

Er werd toegevoegd: "We hebben alle bevindingen van de lijkschouwer in april 2023 geaccepteerd, evenals het onaanvaardbare gedrag van het personeel tijdens het onderzoek."

Het personeel werd volgens het personeelsbeleid en de disciplinaire procedures aangestuurd.

De liefdadigheidsinstelling Inquest heeft vele families in het hele land ondersteund die vinden dat hun dierbaren in de steek zijn gelaten door de geestelijke gezondheidszorg. In het geval van mevrouw Figueiredo heeft haar familie tien jaar lang gevochten voor antwoorden.

Deborah Coles, directeur van Inquest, zei: "Het zou niet aan de families moeten zijn om te vechten voor culturele en politieke veranderingen."

Ze zei dat ze vond dat vermijdbare sterfgevallen "veel te vaak" voorkwamen en dat ziekenhuizen "af moesten stappen van een cultuur van defensief handelen, ontkenning en verdoezeling" en moesten overstappen op een cultuur waarin men zich richt op leren, verbetering en het beschermen van patiënten.

Ze zei dat ze hoopte dat de plannen voor een nieuwe plicht tot openhartigheid, bekend als de Hillsborough Law , de houding zou veranderen.

Mevrouw Charles, die als zorgverlener voor ouderen en gehandicapten heeft gewerkt, zegt dat ze weet welke zorg nodig is wanneer mensen kwetsbaar zijn. Toch blijft ze sceptisch over de vraag of NELFT zal leren van de dood van patiënten zoals haar man en Alice Figueiredo.

"Ze blijven maar zeggen dat ze gaan veranderen, maar dat doen ze niet", zegt ze. "Dit zijn mensenlevens die worden afgenomen. Het laat families kapot achter."