Quando se come peixe fresco mal conservado provoca sintomas alérgicos... que não são sintomas alérgicos

Esta é a história de um garoto de 14 anos que desenvolveu erupção cutânea, ondas de calor e falta de ar duas horas após comer um bife de atum fresco grelhado, comprado em uma peixaria próxima. Ele não tem intolerância nem alergia a peixe. Seu pai também comia, mas em quantidades menores.

O jovem paciente foi levado ao pronto-socorro após o tratamento com anti-histamínicos orais ter falhado. Apesar do uso de corticosteroides, seu quadro piorou: perda de consciência, urticária, chiado no peito e queda da pressão arterial. Foram administrados injeção de epinefrina, soro intravenoso, broncodilatador nebulizado e oxigênio de alto fluxo.

Diante desse choque anafilático grave, refratário ao tratamento, a criança foi transferida para uma unidade de terapia intensiva pediátrica, onde recebeu medicamentos para aumentar a pressão arterial, corticosteroides intravenosos e anti-histamínicos. Sem apresentar mais sintomas, o adolescente recebeu alta no terceiro dia.

Esta criança sofria de escombrotoxismo, também conhecido como escombroidose, uma intoxicação alimentar causada pela presença de histamina em certos peixes, principalmente espécies de carne vermelha pertencentes à família Scombridae (atum, atum-amarelo, bonito-listrado ou bonito, cavala, dourado-marinho), daí o nome dado a esta intoxicação. É importante notar que outras famílias de peixes, como Clupeidae (sardinhas, arenques) ou Engraulidae (anchovas), também podem causar este tipo de intoxicação.

Se o peixe não for armazenado imediatamente após a colheita a uma temperatura de 0°C ou inferior, bactérias Gram-negativas como Acinetobacter , Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus, Pseudomonas, Salmonella e Serratia , presentes nas brânquias e na microbiota intestinal, convertem histidina em histamina usando a enzima histidina descarboxilase quando a temperatura da carne excede aproximadamente 4,4°C.

A histamina é resistente a cozimento, defumação, congelamento e enlatamento. Uma vez ingerida, liga-se aos receptores de histamina, desencadeando sintomas alérgicos. A intoxicação por escombroides é provavelmente subdiagnosticada e frequentemente confundida com uma alergia a peixes. A histamina é formada antes mesmo que a deterioração do peixe seja perceptível.

O nível de histamina em peixes frescos é normalmente inferior a 1 mg por 100 g de carne. A intoxicação ocorre em concentrações muito mais altas, sendo necessária uma concentração mínima de 50 mg/100 g para causar a escombrotoxina. Para garantir uma ampla margem de segurança, a regulamentação alimentar europeia estabelece um nível máximo entre 10 e 20 mg/100 g para produtos frescos. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) limita esse nível a 5 mg por 100 g de peixe. Naquele país, a escombrotoxina é responsável por aproximadamente 5% de todos os casos de intoxicação alimentar relatados.

Nos últimos anos, tem sido sugerido que outros compostos podem desempenhar um papel no envenenamento por escombroides, incluindo cadaverina, putrescina e ácido cis-urocânico. Este último é conhecido por estimular a desgranulação de uma classe de células imunes, os mastócitos, o que resulta na liberação de histamina e, portanto, aumenta a concentração total de histamina nos tecidos dos peixes. Enquanto a histamina surge da descarboxilação da histidina, a cadaverina e a putrescina são derivadas dos aminoácidos lisina e ornitina, respectivamente. Esses compostos são formados rapidamente devido à degradação post-mortem dos aminoácidos dos peixes.

Para evitar a proliferação bacteriana e a produção de histamina, é essencial manusear o peixe em rigorosas condições de higiene, prestando especial atenção ao seu armazenamento e descongelamento a baixas temperaturas (não superiores a 6 °C), sem nunca interromper a cadeia de frio.

O resfriamento imediato após a captura é crucial. Manter baixas temperaturas de armazenamento e respeitar a cadeia de frio são essenciais para limitar o crescimento bacteriano e prevenir a intoxicação.

Em resumo, a escombrotoxicidade é uma intoxicação alimentar de natureza química, caracterizada por sintomas que geralmente aparecem entre 10 minutos e 2 horas após a ingestão de peixe naturalmente contendo altas concentrações de histidina. Portanto, é crucial manter a cadeia de frio até o consumo para evitar a proliferação bacteriana.

Após a ingestão, a histamina se liga a receptores específicos no corpo, causando uma série de sintomas muito semelhantes aos de uma reação alérgica. A intoxicação por escombroides é provavelmente mais comum do que imaginamos, mas muitas vezes é ignorada.

É fácil diferenciar uma alergia de uma intoxicação quando vários hóspedes apresentam os mesmos sintomas simultaneamente, pois é improvável que várias pessoas desenvolvam uma alergia ao mesmo tempo. Por outro lado, quando um único paciente é afetado, geralmente é a anamnese (histórico clínico) que permite a distinção.

Os sintomas geralmente incluem rubor no rosto, pescoço e parte superior do peito, acompanhado de ondas de calor, suor, náusea, vômito, diarreia, cólicas abdominais, dores de cabeça, tontura, palpitações, sensação de queimação na boca e queda da pressão arterial. É importante lembrar que qualquer peixe com sabor metálico, apimentado ou pungente deve ser descartado imediatamente.

Os sintomas geralmente aparecem de 10 a 30 minutos após a ingestão de peixe. O curso costuma ser leve e se resolve espontaneamente, geralmente em 24 horas.

Casos graves permanecem muito raros. Um caso de colapso vascular prolongado e com risco de vida foi relatado em 2021 por uma equipe americana. A carne de peixe pode conter quantidades significativas de histamina, gerando um quadro clínico sugestivo de anafilaxia, como no caso descrito na introdução deste post.

Esta síndrome pode, por vezes, apresentar sintomas semelhantes aos de uma síndrome coronária aguda, ou seja, um infarto do miocárdio. De fato, além de sintomas leves, alguns pacientes apresentam sinais cardiológicos como dor torácica, hipotensão e traçado eletrocardiográfico anormal (supradesnivelamento do segmento ST), associados a espasmo coronário. Essas situações são geralmente benignas, mas podem, por vezes, exigir tratamento adequado em caso de queda significativa da pressão arterial.

O diagnóstico de escombrotoxismo baseia-se na dosagem das concentrações de histamina no sangue do paciente ou nas concentrações de triptase circulante. Esses compostos, envolvidos em reações de hipersensibilidade imediata, estão sempre elevados em casos de reação alérgica, enquanto os níveis de triptase são geralmente normais em casos de escombrotoxismo, que – repetimos – não é uma alergia. Essas dosagens podem ser realizadas na prática clínica de rotina, mas as amostras devem ser coletadas logo após uma refeição rica em histamina.

A síndrome escombroide é uma das causas mais comuns de intoxicação alimentar relacionada ao consumo de peixe. Foi descrita pela primeira vez em 1799 na Grã-Bretanha e mencionada novamente na literatura médica na década de 1950. Surtos subsequentes foram relatados nos Estados Unidos em 1968, no Japão em 1970 e na Grã-Bretanha em 1976.

Mas voltemos ao caso clínico relatado por médicos portugueses. Médicos do Hospital Universitário de Santo António (norte de Portugal) suspeitaram de intoxicação por escombroide porque o seu jovem paciente teve uma reação grave a um alérgeno que tolerava anteriormente e apresentava níveis normais de triptase. Uma investigação rápida levou a um diagnóstico preciso e ao tratamento médico adequado.

Um diagnóstico preciso é essencial para localizar a fonte de contaminação e implementar medidas rápidas de saúde pública.

Após consulta ao Departamento de Saúde Pública, as condições de higiene do mercado de peixes foram avaliadas e uma amostra de atum congelado mantido pela família foi enviada para análise. O mercado foi considerado em conformidade com as boas práticas de higiene. No entanto, o atum continha 1.496 mg de histamina por kg, confirmando o diagnóstico de intoxicação por escombroide.

Um diagnóstico preciso é crucial para identificar a fonte de contaminação e tomar medidas rápidas para proteger a saúde pública. Também ajuda a evitar a imposição de uma dieta excessivamente restritiva e desnecessária ao paciente. Assim, pacientes que não são alérgicos a atum ou outros peixes poderão consumi-los novamente sem problemas, desde que sejam armazenados adequadamente.

Vale a pena relatar três casos de escombrotoxismo na Itália. Eles foram relatados em 2024 na revista La Clinica Terapeutica . O primeiro envolveu uma jovem que, cerca de 35 minutos após a refeição, sentiu repentinamente um desconforto respiratório significativo, com broncoespasmo, taquicardia, dor de cabeça, coceira difusa e vermelhidão na face e no tronco, acompanhados de um mal-estar geral acentuado. Seu pai, um biólogo médico, rapidamente interpretou esses sinais como uma reação alérgica e administrou corticosteroides, tratamento anti-histamínico e oxigênio. A paciente foi então levada ao pronto-socorro.

O segundo caso diz respeito ao pai, que aproximadamente 30 minutos após acompanhar a filha ao hospital, sentiu-se mal, com dor gástrica intensa, náuseas e eritema difuso no tronco e nas costas. Poucas horas após a internação dos familiares, o filho, que permanecia assintomático na sala de espera do pronto-socorro, também sentiu-se mal, com vermelhidão na face e no tronco, acompanhada de taquicardia e sudorese profusa.

Em 2000, médicos em Bordeaux relataram no New England Journal of Medicine o caso de nove pessoas que desenvolveram intoxicação por escombroide entre 10 e 90 minutos após compartilharem uma refeição contendo atum cozido. A análise do atum revelou concentrações tóxicas de histamina em uma única peça, associadas ao armazenamento inadequado (6 kg de atum não eviscerado, armazenado a 8 °C e consumido quatro dias após a pesca).

Publicado na revista Toxicologie Analytique et Clinique em 2023, um estudo relatou a experiência dos Centros de Controle de Intoxicações franceses ao longo de uma década (de 2012 a 2021, inclusive) em relação a esse "envenenamento frequente, mas muitas vezes não reconhecido". Casos de escombrotoxicismo foram identificados a cada ano. 47% dos casos envolveram intoxicações individuais e 53%, intoxicações coletivas. No total, foram coletadas 173 refeições envolvendo 543 pacientes.

Os sintomas apareceram dentro de 30 minutos após o consumo de peixe em 50% dos casos, e dentro de 75 minutos em 89% dos casos.

Um sinal de gravidade, como queda da pressão arterial (colapso), foi observado em apenas 3 dos 543 pacientes. A evolução desses três pacientes foi marcada por rápida melhora após tratamento sintomático, incluindo a administração de adrenalina. Todos os pacientes se recuperaram rapidamente, sem sequelas, o que confirma que o escombrotoxismo, apesar de um quadro clínico por vezes impressionante, não apresenta nenhuma dificuldade real no tratamento quando diagnosticado corretamente.

Parece também não haver uma sazonalidade real, com casos de escombrotoxicidade observados ao longo do ano. Os departamentos costeiros e do sul da França são os mais afetados, mas todo o território, incluindo os territórios ultramarinos, pode ser palco desse tipo de intoxicação.

Dados sobre a origem do peixe indicam que "238 pacientes foram envenenados durante uma refeição em grupo, 131 foram envenenados enquanto comiam em um restaurante, 122 compraram o peixe em um supermercado, 38 na peixaria, para 7 pacientes o peixe veio de sua própria pesca, 4 o obtiveram em uma padaria (sanduíche de atum) e 3 o receberam por entrega (sushi)".

Ao contrário da crença popular, o consumo de peixe cru (tártaro, ceviche, sushi) não representa um risco significativo de toxicidade por escombrotoxina, observam os autores. De fato, na grande maioria dos casos observados, o peixe foi cozido, frequentemente grelhado ou mesmo cozido em fogo baixo por um longo tempo em molho. Essas observações também confirmam que a histamina, que é estável ao calor, não se degrada durante o cozimento ou o congelamento.

O tratamento medicamentoso com anti-histamínicos foi iniciado em 72 pacientes (87,8%). De fato, o tratamento da síndrome escombroide baseia-se exclusivamente na administração rápida de anti-histamínicos, por via oral, intramuscular ou intravenosa, dependendo da gravidade dos sintomas. Somente na presença de manifestações clínicas mais graves (queda da pressão arterial, complicações cardíacas) outros tratamentos são indicados.

Corticosteroides foram administrados a 12 pacientes (14% dos casos). Médicos de centros de controle de intoxicações franceses enfatizam que os corticosteroides não têm lugar no tratamento da escombrotoxinose, uma intoxicação na qual a histamina provém diretamente da ingestão maciça de peixes contaminados, enquanto em uma alergia, os corticosteroides agem impedindo a liberação da histamina produzida pelo corpo. "O uso de corticosteroides, embora ineficaz, não é perigoso e frequentemente parece tranquilizar pacientes e cuidadores. A mensagem de que os corticosteroides não trazem benefícios nessa intoxicação parece particularmente difícil de transmitir", reconhecem Xavier Jarrige, Luc de Haro e seus colegas.

Além da questão dos tratamentos, é importante perceber que o envenenamento por escombroide representa um grande problema de saúde pública, especialmente porque, eles enfatizam, "a escombrotoxicidade continua tão comum hoje quanto era no final do século passado. Trabalhar para informar o público e treinar profissionais [de saúde] é, portanto, mais relevante do que nunca."

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