Yeni yönergeler: Hamile kadınlar için kalp bakımında devrim

• Avrupa Kardiyoloji Derneği, kardiyovasküler hastalığı olan gebe kadınların kalp bakımına ilişkin yeni kılavuzlar yayınladı.
• Kalp hastalığı olan kadınlarda gebelik sayısı belirgin olarak artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri arasında annelerin ilk gebeliklerindeki yaşlarının ileri olması, doğuştan kalp hastalığı olan yetişkin sayısının artması ve eşlik eden hastalıkların artması yer almaktadır.
• Polonya Kalp Derneği (PTK) Yönetim Kurulu üyesi ve PTK Yönergeler Komitesi Başkanı Prof. Agnieszka Tycińska, kardiyovasküler hastalığı olan gebe hastalar için disiplinlerarası bakımın hayati önem taşıdığını ve bu nedenle kılavuzların "Gebelik Kalp Ekibi"ni referans merkezlerinde standartlara yükselttiğini söylüyor.

Emilia Grzela, Rynek Zdrowia: Kardiyovasküler hastalığı olan gebe kadınların bakımına ilişkin en son ESC yönergeleri 2018 yılına aittir. Bunları neden güncellememiz gerekti?

Prof. Agnieszka Tycińska: Öncelikle, klinik ortam değişti. Son yıllarda, Gebelik ve Kalp Hastalıkları Kayıt Defteri (ROPAC) ve Doğum Sonrası Kardiyomiyopatiler Kayıt Defteri (PPCM) gibi kayıtlardan birçok yeni veri topladık. Servislerdeki uygulama, üç şeyin hayati önem taşıdığını göstermiştir: gebelik planlamasından doğum sonrasına kadar birlikte çalışan bir uzman ekibi (Gebelik Kalp Ekibi), gebe kalmadan önce dürüst bir görüşme ve risk değerlendirmesi ve gebelik, emzirme ve doğum sonrası dönemde ilaçların güvenli ve bilinçli kullanımı.

İkincisi, bu bir halk sağlığı sorunudur. Kalp damar hastalıkları, anne ölümlerinin ve hastalıklarının önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Yeni kılavuzlar, yalnızca doktorların zor kararlar almalarına yardımcı olmayı değil, aynı zamanda kadınlar ve çocuklar için riski gerçekten azaltmayı da amaçlamaktadır; böylece kalp damar hastalıklarının yüküne rağmen kadınlar hamile kalmaktan korkmazlar.

Üçüncüsü, bu alanda geleneksel, büyük ölçekli klinik araştırmalar etik nedenlerle nadiren uygulanabilir. Bu nedenle, kayıtlara ve uzman görüşlerine dayalı güncellemeler hayati önem taşımaktadır. Bu hasta grubunda mümkün olduğunca çok sistematik veriye ihtiyacımız var.

Yeni ESC kılavuzundaki en önemli değişiklikler nelerdir?

En son kılavuzlar öncelikle bakım felsefesinde bir değişime işaret ediyor: basit yasaklardan, ekip çalışmasına dayalı kesin ve pratik önerilere. Gebelik Kalp Ekibi standart uygulama haline geliyor ve enfeksiyöz endokardit riski yüksek kadınlarda doğum sırasında antibiyotik profilaksisine izin veriliyor. Kardiyomiyopatilerde, çoğu hastada beta bloker tedavisine devam edilmesi, ancak fetal büyümenin dikkatli bir şekilde izlenmesi önerilir. Aort hastalığında, vasküler Ehlers-Danlos sendromu olan kadınlar için kategorik yasaklar terk edilerek kapsamlı, multidisipliner danışmanlık hizmetine geçiliyor ve Marfan sendromu ve diğer kalıtsal aortopatileri olan hastalarda gebelik ve doğum sonrası dönem boyunca beta bloker kullanımı önerisi önemli ölçüde güçlendirildi.

Doğuştan kalp hastalığı olan yetişkinlerde, özellikle de sağ ventrikülün sistemik ventrikül olarak görev yaptığı durumlarda, kılavuzlar gebeliğe karşı otomatik tavsiyelerden uzaklaşıyor ve gerçek yüksek risklerin dürüstçe tartışıldığı ve ortak karar alma süreçlerinin sağlandığı sağlam, ekip tabanlı danışmanlık gerektiriyor.

Edinilmiş durumlarda, akut koroner sendromun gebe olmayan durumdaki gibi, modern tanı ve prosedürler de dahil olmak üzere tedavi edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Seçilmiş kadınlarda, tekrarlayan supraventriküler taşikardinin ablasyonu düşünülebilir ve istisnai durumlarda, ciddi aort darlığında minimal invaziv bypass teknikleri düşünülebilir. Kapaklarla ilgili önemli bir değişiklik de şudur: Anne olmayı planlayan genç kadınlarda mekanik kapak yerine biyoprotez önerilir ve mekanik protezi olan ve tromboz riski yüksek bazı hastalarda, gebeliğin yaklaşık 36. haftasına kadar K vitamini antagonistlerinin kullanımına izin verilir.

Bu düzenlemeler, kılavuzların daha geniş mesajıyla uyumludur: Kalp hastalığı olan kadınlarda gebelikler artmaktadır ve kardiyovasküler hastalıklar gebelikle ilişkili ölümlerin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu nedenle, erken ve kişiselleştirilmiş risk değerlendirmesi, deneyimli merkezlerde bakım ve gebelik hazırlığından doğuma ve doğum sonrasına kadar net ve iş birliğine dayalı bir yönetim planı hayati önem taşımaktadır.

Çok gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı olan kadınlarda gebelik sayısı belirgin şekilde artmaktadır.

Kalp damar hastalığı olan kadınların sayısı giderek artıyor mu?

Çok gelişmiş ülkelerde, kalp hastalığı olan kadınlarda gebelik sayısı belirgin olarak artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri arasında annelerin ilk gebelik yaşlarının ileri olması, doğuştan kalp hastalığı olan yetişkin sayısının artması ve eşlik eden hastalıkların artması yer almaktadır.

Küresel verilere göre, gebeliklerin %4'üne kadarı uyku bozuklukları nedeniyle komplike hale gelirken, gebelik hipertansiyonu da eklendiğinde bu oran %10'a kadar çıkabilmektedir. Uyku bozuklukları şu anda gebelik kaynaklı ölümlerin yaklaşık %33'ünü oluşturmakta ve bu ölümlerin tahmini %68'i önlenebilir niteliktedir.

Ek olarak, SN bozuklukları olan kadınlarda olumsuz neonatal sonuçlar (~%25), obstetrik komplikasyonlar (%17) ve maternal morbidite/mortalite (%11) oranları daha yüksektir ve SN gebelik öyküsü, daha sonraki kardiyak olaylar için daha yüksek risk ile ilişkilidir; bu da ikincil önlemenin önemini vurgular.

Yüksek riskli hastalar hangi merkezlere sevk edilmelidir? Burada ne tür hastalardan bahsediyoruz?

Yüksek riskli hastaları, tam teşekküllü Gebelik Kalp Ekibi bulunan ve 7/24 tanı ve müdahalelere erişim sağlayan, özellikle aort hastalığı için kalp cerrahisi ve pulmoner hipertansiyon merkezi de dahil olmak üzere referans merkezlerine yönlendiriyoruz.

“Yüksek risk”; pulmoner hipertansiyonu, Fontan dolaşımı veya sistemik sağ ventrikül disfonksiyonu, önemli sol ventrikül disfonksiyonu (sınıf III/IV semptomları veya düşük ejeksiyon fraksiyonu), karmaşık antikoagülasyon gerektiren mekanik kapak protezi, önemli ve stabil olmayan sol taraflı stenozlar, aortun ciddi koarktasyonu, büyük aort çapı veya hızlı aort genişlemesi olan genetik aortopatiler (örn. Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu) ve tekrarlayan veya kontrol edilmesi zor aritmileri olan kadınları içerir.

Akut dekompansasyon veya kardiyovasküler acil durumlar (kalp yetmezliği, şok, pulmoner emboli, spontan koroner arter diseksiyonu dahil akut koroner sendrom, akut aort sendromu), şiddetli veya semptomatik koarktasyon, aortopatinin önemli ölçüde ilerlemesi (özellikle doğum tarihine yakın), mekanik kapaklı kadınlarda antikoagülasyonun değiştirilmesi veya yoğun bir şekilde izlenmesi gerektiğinde ve ekibin anne ve çocuğun güvenliği için yakın hastane gözetimi ve oldukça uzmanlaşmış bir merkezde doğum planının gerekli olduğuna karar verdiği her durumda hastaneye yatış gereklidir.

Doğumdan sonra kalp bakımı, hamilelikte olduğu kadar önemlidir

Yeni kılavuzda, bu tür gebelerin doğum sonrası kardiyolojik takibi konusunda ne öneriliyor?

Yeni kılavuzlar, doğum sonrası kalp bakımının hamilelikteki kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır. Komplikasyon riski en yüksek doğumdan sonraki ilk haftadır, bu nedenle taburcu olmadan önce bir takip planı oluşturuyoruz. Yüksek riskli merkezlerde, genellikle hastayla yaklaşık bir hafta hastanede kalıyor, ardından 7-10 gün içinde bir kontrol ziyareti, doğumdan yaklaşık 6 hafta sonra bir kontrol ziyareti ve gerekirse sonraki aylarda yeniden değerlendirmeler düzenliyoruz. Aort hastalığı, ciddi kalp yetmezliği, kalp nakli veya mekanik kapakçığı olan kadınlar için ziyaretlerin kapsamı ve sıklığı daha geniştir.

Buna paralel olarak, emzirme döneminde farmakoterapinin güvenliği değerlendirilir, etkili bir doğum kontrolü uygulanır ve bir takip bakım planı oluşturulur. Gebelik sırasında preeklampsi veya erken doğum gibi istenmeyen obstetrik olaylar meydana gelirse, bunlar yaşamın ilerleyen dönemlerinde artan riskin bir işareti olarak kabul edilir ve rahim hastalıklarının uzun vadeli önlenmesi önerilir.

Hastaya ayrıca doğum sonrası dönemdeki alarm semptomlarını tanıması öğretilir: artan nefes darlığı, ani başlayan göğüs veya sırt ağrısı, çarpıntı, bayılma, uzuvlarda ani şişme veya şiddetli baş ağrıları. Bu gibi durumlarda, tedavi merkeziyle derhal iletişime geçilmesi gerekir.

Bu kadınlar için disiplinlerarası bakım ne kadar önemli? Yeni kılavuzlar, sevk merkezlerinde bir Gebelik Kalp Ekibi'nin gerekliliğini vurguluyor.

Disiplinlerarası bakım hayati önem taşır ve bu nedenle kılavuzlar, "Gebelik Kalp Ekibi"ni sevk merkezlerinde standart hale getirir. Bu ekip, kadınlara gebelik planlamasından başlayarak tüm gebelik, doğum ve doğum sonrası dönem boyunca rehberlik eder. Çekirdek üyeleri arasında bir kardiyolog, yüksek riskli gebeliklerde uzmanlaşmış bir ebe/doğum uzmanı, bir doğum anestezisti ve bir hemşire koordinatörü bulunur.

Gerektiğinde bir neonatolog, çocuk kardiyoloğu, kalp kapak hastalıkları uzmanı, kardiyomiyopati, kalp yetmezliği, konjenital kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon uzmanı, girişimsel kardiyolog, kalp cerrahı, elektrofizyolog, klinik genetikçi, radyolog ve kardiyak görüntüleme uzmanı, klinik eczacı ve -en önemlisi- bir psikolog da sürece dahil olur. Bu bakım modeli, hem anne hem de çocuk için erken ve güvenilir bir risk değerlendirmesi, güvenli tedavi seçimi (gebelik ve emzirmeyle uyumlu ilaçlar dahil), doğum planı geliştirme ve uzmanlar arasında zaman kaybetmeden acil durumlara müdahale etme olanağı sağlar. Psikolojik destek ve sonraki adımlarla ilgili net ve ortak bir karar da aynı derecede önemlidir - özellikle çok yüksek risk altındaki kadınlar için. Pratikte bu yaklaşım, hem anne hem de yenidoğan için daha az komplikasyon ve daha iyi uzun vadeli sağlık sonuçları anlamına gelir.

Yeni kılavuz, kardiyovasküler hastalığı olan hamile kadınlara yönelik genetik danışmanlık konusunda ne diyor?

Kılavuzlar, aortopatiler, kanalopatiler, kardiyomiyopatiler, konjenital kalp defektleri ve pulmoner arteriyel hipertansiyon ve tromboembolizmin bazı formları dahil olmak üzere birçok kalıtsal kardiyovasküler hastalık için genetik danışmanlık ve tanının ideal olarak gebelikten önce yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu durumların çoğu otozomal dominant kalıtımla geçer ve bu da yavrulara bulaşma riskinin %50 olduğu anlamına gelir. Patojenik veya muhtemel patojenik bir varyantın belirlenmesi, gebelik sırasında daha iyi bir risk değerlendirmesi ve kişiye özel tedavi olanağı sağlar.

Testlerin, test seçimi, varyant yorumlanması, klinik uygulamalar ve genetik danışmanlık konusunda deneyimli bir ekibin katılımıyla, uzmanlaşmış bir kardiyogenetik merkezinde veya bir ağ modelinde yapılması önerilmektedir.

Ailede bilinen bir monogenik veya kromozomal anomali varsa, preimplantasyon tanı seçenekleri erken dönemde görüşülmelidir; bu da tüp bebek tedavisi ve doğum öncesi tanıyı gerektirir. Tedavi seçeneği belirlenirken tıbbi, yasal ve sosyal hususların yanı sıra mevcut prosedürler de göz önünde bulundurulmalıdır. Amaç, hastanın kendi kendine ve bilinçli bir karar vermesidir. Bu nedenle, deneyimli bir PHT ekibine sahip deneyimli bir merkeze erken sevk çok önemlidir.

Kardiyovasküler hastalığı olan gebelere yönelik bakım organizasyonunda sistemik eksiklikler

Yeni kılavuzda, SN riski yüksek olduğu için gebeliğin sonlandırılmasının düşünülmesi gereken bir hasta grubu tanımlanmaktadır. Bu hastalar kimlerdir?

mWHO 2.0 sınıflandırmasına göre Sınıf IV olarak sınıflandırılan kadınlardan bahsediyoruz; yani ciddi kardiyovasküler komplikasyonlar veya anne ve/veya bebek ölümü riski son derece yüksek olan hastalar. Kılavuzlar, bu tür hastalarda, gebelik yaşıyla birlikte komplikasyon riski arttığından, gebelik ve kardiyoloji ekibinin gereksiz gecikme olmaksızın gebeliğin sonlandırılması olasılığını açıkça görüşmesini önermektedir.

Genellikle cerrahi yöntemler tercih edilir; farmakolojik yöntemler 9. haftaya kadar bir seçenek olarak kalır. Ayrıca profesyonel psikolojik destek de önemlidir ve gelecekte etkili doğum kontrolü hakkında paralel bir tartışma da önemlidir.

Polonya'da kardiyovasküler hastalığı olan hamile kadınlara yönelik bakımın organizasyonunda sistemik boşlukları nerede görüyorsunuz?

Polonya'da yüksek kaliteli bakım sağlıyoruz, ancak bunu öncelikle akademik merkezlerde gerçekleştiriyoruz; tutarlı ve ülke çapında bir sistem hâlâ eksik. En büyük eksiklikler arasında sevk merkezlerine yönlendirme yollarının olmaması, gebelik öncesi danışmanlığa erişimin olmaması veya gecikmesi, disiplinler arası bir yaklaşımın olmaması, testlere eşitsiz erişim, doğum sonrası izleme eksikliği, kardiyak genetik için düzenleme ve finansman eksikliği ve yüksek riskli durumlar için tek tip protokollerin olmaması yer alıyor. Dahası, genellikle bu hastalar için ilk temas noktası olan birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları ve acil servisler için yeterli eğitim yok.

Ulusal Kardiyoloji Ağı Yasası, yetişkinler için kardiyoloji bakımını üç referans seviyesine göre düzenlemektedir, ancak kalp hastalığı olan hamile kadınlar için özel bir modül oluşturmamaktadır. Uygulamada, özellikle risk yüksek olduğunda hamile kadınlar II-III. seviye merkezlere yönlendirilmelidir.

Ulusal Kalp ve Bakım Sistemi (KSK) kapsamında, gebelik sırasında kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için ayrı bir bakım standardı getirilmesi, bir Gebelik Kalp Ekibi'nin (PHT) uzaktan da kurulması zorunluluğu da dahil olmak üzere, faydalı olacaktır. Perinatal Bakım için Kurumsal Standart'ın bir parçası olan kardiyovasküler hastalığı olan gebe kadınların yönetimine ilişkin mevcut standartlar yetersizdir. Standart, sevk, gebelik planlaması, tanı ve tedavi planları için basit kriterlerin yanı sıra doğum sonrası takip planıyla birlikte taburculuk için bir standart tanımlamalıdır.

Ayrıca, gebelik öncesi danışmanlığı da fayda paketine dahil etmeli ve kardiyogenetiği gerçekten geliştirmeliyiz. Bu tür adımlar, anneler ve yenidoğanlar için daha az komplikasyon ve ülke çapında daha öngörülebilir ve adil bir bakım anlamına gelecektir.

Telif hakkıyla korunan materyal - yeniden basım kuralları yönetmelikte belirtilmiştir.