¿Tienes cobertura médica a través de tu empleo a los 65? Quizás aún quieras inscribirte en Medicare.

Cuando Alyne Diamond se cayó de un caballo en agosto de 2023 y se fracturó la espalda, el seguro médico de su empleador, a través de UnitedHealthcare, cubrió su atención de emergencia en Aspen, Colorado. También cubrió el manejo del dolor y la fisioterapia después de su regreso a Nueva York. Las facturas totalizaron más de $100,000.

La abogada de bienes raíces, que ahora tiene 67 años, cumplía los requisitos para Medicare en ese momento, pero no se había inscrito. Como aún trabajaba, pensó que el seguro médico de su empresa la cubriría.

Ese malentendido ha tenido repercusiones financieras con las que ella sigue lidiando hoy en día.

Más de un año después de su accidente de equitación, Diamond regresó a urgencias tras tropezar con un escalón al entrar en un restaurante de Nueva York. Con la cara cubierta de sangre, el personal la examinó y le realizó múltiples tomografías computarizadas. La factura de la atención médica fue de $12,000.

Esta vez, sin embargo, la cobertura del seguro no era la habitual. Casi todas sus reclamaciones fueron denegadas.

Diamond se vio atrapado en un problema de cobertura bastante común: las personas que tienen seguro médico grupal cuando se vuelven elegibles para Medicare a veces se encuentran en el apuro de pagar sus facturas médicas porque su plan grupal deja de pagar.

Diamond contactó a varias personas de UnitedHealthcare antes de descubrir por qué la aseguradora se negaba a pagar sus reclamaciones.

Cuando Diamond cumplió 65 años en 2022, Medicare, sin que ella lo supiera, se convirtió en el " pagador principal " de sus reclamaciones, lo que significa que el programa federal de salud para personas mayores o con discapacidad debía asumir la responsabilidad de cubrir sus gastos médicos, antes de que otras aseguradoras pagaran nada. (Como pagador secundario, la póliza de su empleador asumía el 20% de lo que Medicare habría pagado).

Si se hubiera inscrito en el plan de seguro del gobierno cuando cumplió 65 años, Diamond podría haber evitado una situación financiera peligrosa que la dejó inesperadamente responsable de los costos médicos en los que incurrió durante ese tiempo.

Ella comenzó a comprender lo que había sucedido a medida que hizo averiguaciones sobre las reclamaciones negadas.

Diamond dijo que le dijeron que UnitedHealthcare auditó sus reclamos el año pasado y determinó que había estado pagando indebidamente por su atención médica, tal vez porque sus costosas reclamaciones médicas después de su caída del caballo levantaron una bandera roja.

La aseguradora no sólo dejó de pagar las reclamaciones actuales, sino que también tomó medidas para recuperar decenas de miles de dólares que había pagado a los proveedores en los dos años transcurridos desde que ella cumplió 65 años. Algunos de esos proveedores ahora están exigiéndole que pague.

“Es horrible”, dijo. “Estuve devastada durante unos dos meses. Pensaba: '¿De dónde voy a sacar el dinero para pagarles a todos? ¡Ahí se va mi jubilación!'”.

El error ya le ha costado $25,000 y puede costarle mucho más si los proveedores continúan facturándole montos que UnitedHealthcare le ha retirado por la atención que recibió antes de inscribirse en Medicare en febrero.

Un portavoz de UnitedHealthcare se negó a proporcionar una declaración oficial, citando preocupaciones de seguridad.

Los defensores de los pacientes dicen que con frecuencia escuchan a personas que, como Diamond, pensaban que no necesitaban inscribirse en Medicare al cumplir 65 años porque tenían cobertura médica grupal.

Esta suposición suele ser correcta si ellos o su cónyuge trabajan en una empresa con al menos 20 empleados. En ese caso, la cobertura del empleador se considera primaria y pueden retrasar la inscripción en Medicare mientras ellos o su cónyuge sigan trabajando allí.

Pero si alguien tiene cobertura de empleador a través de una empresa con menos de 20 trabajadores, Medicare generalmente se convierte en el pagador principal cuando cumple 65 años. La firma de abogados de bienes raíces en la que Diamond es socio tiene un puñado de empleados.

De igual manera, si una persona mayor de 65 años tiene cobertura médica para jubilados o ha dejado su trabajo y ha optado por continuar con la cobertura de su empleador bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), Medicare paga primero. El problema también puede surgir para las personas menores de 65 años que son elegibles para Medicare debido a una discapacidad. En esos casos, Medicare paga primero si la persona o un familiar trabaja en una empresa con menos de 100 empleados.

Si las personas de estos grupos no se inscriben en Medicare cuando cumplen los requisitos, podrían verse obligadas a pagar todas sus facturas médicas durante años. (También podrían tener que pagar una multa por inscripción tardía en el programa de Medicare).

"Es muy alarmante y no hay una solución actual para la situación", dijo Fred Riccardi, presidente del Centro de Derechos de Medicare con sede en Nueva York, una organización nacional de defensa de los pacientes.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no respondieron a una solicitud de comentarios.

Mark Scherzer , un abogado de Germantown, Nueva York, que ayuda a personas con problemas de seguros y que asesoró a Diamond, dijo que recibe llamadas un par de veces al mes de personas que enfrentan este problema.

“Lo que veo constantemente ahora es que las aseguradoras recuperan el dinero del médico y el médico luego recupera el dinero del paciente”, dijo.

Los reclamos costosos pueden hacer que una aseguradora examine la cobertura de alguien.

“Esos grandes reclamos parecen llegar al radar de la aseguradora”, dijo Casey Schwarz, asesor principal de educación y política federal en el Centro de Derechos de Medicare.

UnitedHealthcare ha recuperado más de $50,000 en facturas médicas de algunos de los proveedores que atendieron a Diamond en Nueva York tras su accidente de equitación. Hasta la fecha, les ha pagado unos $25,000. Algunos han accedido a que pague la cantidad que Medicare habría pagado.

Pero podría haber más facturas por venir. Según la ley de Nueva York, los planes de salud tienen dos años después de pagar las reclamaciones para recuperar los pagos de los proveedores, y los proveedores tienen tres años para demandar a los pacientes por deudas médicas. Así que, aunque todavía hay tiempo para facturar a Diamond, el tiempo se acabará.

Diamond planea demandar al corredor que administra el plan de salud y otros beneficios de su compañía por negligencia.

“Las normas de pago secundario de Medicare básicamente dicen que si usted no se inscribió porque no sabía que Medicare se suponía que era el plan primario, es su responsabilidad”, dijo Melanie Lambert, defensora principal de Medicare en el Centro para la Defensa de Medicare en Connecticut.

Lambert afirmó haber visto el problema muchas veces. En algunos casos, si un beneficiario puede demostrar que fue engañado por un empleador o un empleado federal, podría calificar para una ayuda o un período de inscripción especial, explicó.

En una carta de 2023 al secretario interino del Departamento de Trabajo, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros abogó por aplicar una “regla de sentido común a los planes COBRA, los seguros de salud individuales y otras fuentes de cobertura: aquellos que tienen derecho a la Parte B de Medicare pero no están inscritos en ella no deberían perder los beneficios que pagan de una fuente de cobertura que no sea Medicare”.

El Departamento de Trabajo no respondió a una solicitud de comentarios.

En el pasado, las personas comenzaban a cobrar los beneficios del Seguro Social y luego obtenían automáticamente Medicare cuando cumplían 65 años.

Ahora, inscribirse en Medicare es más complicado para muchas personas, dijo Tricia Neuman, vicepresidenta sénior y directora ejecutiva del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye a KFF Health News.

“A medida que más personas retrasan el acceso al Seguro Social y a Medicare, hay más oportunidades de que cometan errores, y esos errores son costosos”, dijo Neuman.

Los expertos en cobertura dicen que no existen requisitos claros para que las aseguradoras, los empleadores o el gobierno federal notifiquen a las personas sobre cómo pueden cambiar las reglas de pago que rigen la coordinación de beneficios entre los planes de salud cuando se vuelven elegibles para Medicare.

La información aparece en una tabla en el manual gubernamental "Medicare y Usted", si alguien sabe cómo buscarla. Pero no es fácil de encontrar.

Una solución sencilla podría resolver muchos de los problemas que enfrentan las personas en este ámbito, afirmó Scherzer. Dado que todos los planes de salud conocen la edad de sus afiliados, ¿por qué no exigirles que notifiquen a las personas que se acercan a los 65 años sobre posibles problemas de coordinación de beneficios con Medicare? "Es muy simple y obvio".