La police enquête sur des décès cardiaques dans un hôpital du NHS

La police a lancé une enquête sur les décès de patients suite à des opérations cardiaques dans un hôpital du NHS, a appris la BBC.

Les documents que nous avons consultés suggèrent que les patients ont subi des préjudices évitables et que, dans certains cas, leurs certificats de décès n’ont pas révélé que la procédure avait contribué à leur décès.

L'opération d'une femme à l'hôpital Castle Hill près de Hull - qui n'aurait pas dû prendre plus de deux heures - a été décrite comme un « désastre » par un médecin.

Elle a passé six heures en chirurgie et a perdu cinq litres de sang, le tout sous anesthésie locale.

Mais rien de tout cela n'était mentionné sur son certificat de décès, qui mentionnait qu'elle était décédée d'une pneumonie. Sa famille n'a pas non plus été informée de ce qui s'était passé.

L'organisme du NHS qui gère Castle Hill, le Humber Health Care Partnership, a déclaré à la BBC avoir mis en œuvre les améliorations suggérées par le Royal College of Physicians (RCP). Dans un communiqué, il a indiqué être prêt à répondre directement aux questions des familles des patients.

La police de Humberside a déclaré qu'une enquête était « à ses tout débuts » et qu'aucune arrestation n'avait été effectuée.

Les documents soulèvent des inquiétudes quant aux soins que 11 patients ont reçus lors d'une TAVI - Implant de valve aortique par voie transcathéter - une procédure visant à remplacer une valve endommagée dans le cœur, similaire à l'ajout d'un stent.

Le taux de mortalité TAVI du service était à l'époque trois fois plus élevé que la moyenne du Royaume-Uni, ce dont les patients et les familles n'étaient pas conscients.

Les inquiétudes du personnel hospitalier ont conduit les responsables à commander plusieurs évaluations, mais aucune n'a été rendue publique. En 2020, le RCP a été chargé d'évaluer l'ensemble du service de cardiologie, où opérait l'équipe TAVI, y compris deux décès liés à la TAVI.

Ce rapport, achevé en 2021, a donné lieu à un deuxième examen mené par les consultants IQ4U, qui ont recommandé un troisième examen des 11 décès, également mené par le Collège royal et achevé au début de 2024.

La BBC a reçu copie des trois enquêtes. Les familles des patients n'ont appris leur existence que lorsque nous les avons contactées.

Toujours en 2021, sept cardiologues ont exprimé leur « grande inquiétude quant à la sécurité et à la transparence du service TAVI » dans une lettre adressée au directeur général de l'hôpital. Cette lettre faisait suite au décès, en moins de six mois, de quatre des onze patients.

Utilisée à la place de la chirurgie à cœur ouvert, la procédure TAVI consiste à insérer une nouvelle valve à l'aide d'un cathéter dans un vaisseau sanguin, souvent au niveau de l'aine. Le cathéter guide la nouvelle valve jusqu'au cœur et remplace la valve endommagée.

L'intervention, qui dure généralement entre une et deux heures, est généralement réalisée sous anesthésie locale et est principalement pratiquée sur des patients plus âgés.

Dorothy Readhead, de Driffield, s'est rendue à Castle Hill pour subir un TAVI à l'été 2020. Cette femme de 87 ans, membre active de son église locale et jardinière passionnée, souffrait de crises d'essoufflement que les médecins avaient imputées à un problème cardiaque.

Considérant qu'une opération à cœur ouvert n'était pas envisageable, Mme Readhead a souhaité opter pour cette intervention moins invasive. « Elle pensait que cela lui offrirait une meilleure qualité de vie », explique sa fille, Christine Rymer.

Mais l’opération a mal tourné.

Les soins prodigués à Mme Readhead faisaient partie des deux examens RCP effectués pour le compte de l'hôpital.

Les contrôles préopératoires avaient indiqué que le côté gauche de Mme Readhead devait être utilisé pour le TAVI, car son côté droit présentait des blocages en raison d'artères calcifiées.

Le fabricant du dispositif TAVI qui devait être implanté avait également rédigé un rapport technique indiquant clairement que l'accès par l'artère droite du patient n'était pas adapté.

Le jour de l'opération, les médecins du TAVI ont cependant percé la jambe droite de Mme Readhead par erreur. Conscients de leur erreur, ils ont réfléchi aux options possibles, mais ont décidé de poursuivre, malgré le caractère électif et non urgent de l'intervention.

Ils ont tenté de déployer le TAVI à trois reprises.

Les efforts répétés ont entraîné une déchirure importante de l'artère fémorale de Mme Readhead, un vaisseau sanguin majeur. Elle était alors restée sur la table d'opération pendant six heures, avait perdu cinq litres de sang et était restée éveillée pendant toute la durée de l'intervention.

Les soins prodigués à Mme Readhead ont été jugés « médiocres » par le RCP dans son rapport de 2021. Ce rapport concluait à l'utilisation d'un « site d'accès inapproprié » lors d'une intervention, précisant que cela « a malheureusement entraîné une complication vasculaire évitable ».

Les décisions de l'équipe TAVI « ont entraîné un désastre pour ce patient », a écrit un anesthésiste appelé pour sauver la situation deux jours après l'opération dans un courriel - vu par la BBC.

Il l'a décrit comme « un changement de plan sans peser les risques par rapport aux bénéfices pour le patient, mais avec une approche du type « j'essaie » ».

Le Dr Thanjavur Bragadeesh, alors directeur clinique de l'unité cardiaque, a suggéré que le cas soit déclaré incident grave (IG) lorsqu'il en a été informé quelques jours plus tard. Cela nécessiterait une enquête approfondie de la part de l'hôpital.

Mais cette suggestion a été initialement rejetée par le chirurgien vasculaire qui faisait partie de l’équipe TAVI.

« Il s'agissait de complications reconnues qui étaient anticipées comme présentant un risque important... L'objectif de la réunion [à venir] est de célébrer et de renforcer ce qui s'est bien passé », a-t-il écrit dans un courriel.

Le chef de l'équipe TAVI a acquiescé, répondant qu'il s'agissait d'une « complication malheureuse mais bien reconnue ».

L'hôpital a néanmoins enquêté sur le cas de Mme Readhead, le considérant comme un incident grave. Bien qu'il ait noté que son décès, une semaine après l'opération, avait fourni des éléments d'apprentissage, « cela n'aurait pas empêché l'incident de se produire ». Il a conclu que l'équipe avait « travaillé en bonne intelligence et de manière collaborative ».

Cette conclusion a été partagée avec la famille de Mme Readhead, sans aucune mention de l'avertissement du fabricant du TAVI ni de l'échec du déploiement du dispositif lors de trois tentatives.

Le certificat de décès de Mme Readhead ne fait pas non plus mention de la procédure.

La cause de son décès est répertoriée comme étant une « pneumonie contractée à l'hôpital et une sténose aortique sévère » - la condition que l'hôpital tentait de traiter.

Cependant, la deuxième révision du RCP en 2024 était fortement en désaccord avec le libellé du certificat de décès.

« La lésion vasculaire survenue lors de la procédure TAVI aurait dû être détaillée, car elle a conduit au décès du patient », indique-t-il.

La fille de Mme Readhead dit qu'elle n'avait aucune idée de ce que sa mère avait enduré jusqu'à ce que la BBC lui montre les documents.

« On ne nous a rien dit de tout ça. Rien », dit Christine Rymer. « On a juste l'impression que maman était un cobaye, ce qui n'est pas agréable à imaginer. »

L'analyse de 2024 a porté sur les décès de 11 patients au total : sept femmes et quatre hommes, tous ayant subi une intervention TAVI, dont Mme Readhead. Dix décès sont survenus entre octobre 2019 et mars 2022, le dernier en mai 2023.

Les conclusions de l’étude comprenaient :

• « Mauvaise prise de décision clinique » à chaque étape du traitement d'un patient de sexe masculin, âgé de 73 ans - y compris le positionnement incorrect de la valve TAVI

• Le certificat de décès définitif du même patient ne contenait pas de description précise des événements. Deux certificats lui ont été délivrés : le premier mentionnant un « échec de TAVI » a été retiré, tandis qu'un second, délivré quelques semaines plus tard, indiquait qu'il était décédé d'une pneumonie et ne mentionnait pas le TAVI.

• Critiques des certificats de décès délivrés à deux autres patientes, toutes deux décédées à six semaines d'intervalle, indiquant que des détails cruciaux manquaient, les rendant inexacts

• Aucune atténuation pour une patiente de 84 ans qui présentait un « risque élevé » – ce qui a conduit à une complication « qui aurait pu être évitée par des opérateurs plus expérimentés »

La BBC a également vu la lettre de 2021 des consultants cardiaques « très inquiets » adressée au directeur général de l'hôpital, Chris Long, et au médecin-chef, le Dr Purva Makani.

Soulignant un décès survenu cette année-là, les consultants ont déclaré avoir été « alarmés de lire » que le coroner n'avait pas été informé d'une complication grave au cours de l'opération, la cause du décès ayant été enregistrée comme étant une crise cardiaque.

Le Dr Bragadeesh, qui était l'un des signataires, estime que le service TAVI de Castle Hill aurait dû être suspendu à ce moment-là, car le taux de mortalité était très élevé par rapport à la plupart des autres hôpitaux britanniques.

Brian Hunter, ancien pêcheur de Grimsby, faisait partie des 11 patients décédés. Il avait confiance dans le NHS, affirme sa famille, même s'il consultait rarement un médecin.

Il vivait selon la maxime selon laquelle « un curry chaud ou un paracétamol » guérissait tous les maux – et « si cela ne fonctionnait pas, il fallait continuer », selon sa fille, Tracy Fisher.

Le diagnostic d'un problème cardiaque, à l'âge de 83 ans, a donc choqué ses quatre filles. Mais elles et Brian ont été rassurés : une intervention TAVI lui permettrait bientôt de reprendre son jardinage et de préparer ses rôtis du dimanche.

Cependant, il y avait « un manque d'urgence » à le traiter, selon l'examen du RCP 2024 - et au moment où il a subi l'opération, en octobre 2021, il était « un cas à haut risque… avec un risque accru de complications et une faible marge d'erreur ».

L'équipe TAVI a commis des erreurs techniques, a conclu l'examen, en ne déployant pas correctement le dispositif, ce qui a ensuite permis au sang de refluer vers le cœur.

M. Hunter n'a pas survécu à l'opération ; le Collège royal a jugé ses soins « très médiocres ». Ses filles, tout comme la famille de Dorothy Readhead, n'avaient aucune idée de ce qui s'était passé pendant l'opération jusqu'à ce que nous leur montrions le rapport.

« On nous a fait croire que papa avait fait une crise cardiaque sur la table d'opération et qu'il était malheureusement décédé », a déclaré Mme Fisher. « Découvrir trois ans plus tard que la cause du décès de votre père n'était pas la vérité est une véritable torture. »

« Je suis également en colère, et toute la famille aussi, que [l'hôpital] ait menti de manière scandaleuse. Aucun d'entre nous ne trouve cela acceptable. Ce n'est tout simplement pas acceptable. »

Après avoir exprimé des inquiétudes concernant le cas de Mme Readhead en 2020, le Dr Bragadeesh a été invité à quitter son poste de directeur clinique du département de cardiologie de l'hôpital Castle Hill dans le cadre d'une réorganisation plus large de la direction.

Lorsque la justification de la réorganisation a été contestée, la fiducie a demandé au RCP de procéder à son examen de 2021, notamment en évaluant si la décision de changer l'équipe de direction et son rôle était correcte.

Les relations de travail au sein du département de cardiologie étaient mauvaises, a constaté le RCP à l'époque, les examinateurs ajoutant qu'ils « reconnaissent positivement la décision de quitter les rôles de direction en cardiologie ».

Le Dr Bragadeesh a continué à travailler à Castle Hill mais a porté l'affaire devant un tribunal du travail.

En décembre 2023, le tribunal a rejeté trois de ses 29 plaintes et a déclaré que les 26 autres étaient hors délai, concluant qu'il aurait dû porter son affaire plus tôt.

Il travaille désormais dans un autre établissement du NHS. Il affirme que les défaillances identifiées dans l'évaluation 2024 du Collège royal des médecins « démontrent que j'avais raison de soulever des inquiétudes concernant la procédure TAVI ».

Le Humber Health Care Partnership - qui gère Castle Hill par l'intermédiaire du Hull University Teaching Hospitals NHS Trust (HUTH) - a déclaré dans un communiqué : « Nous comprenons que les familles peuvent avoir des questions et nous sommes heureux d'y répondre directement. »

Il a déclaré qu'à la suite d'un examen de 2021, le RCP a conclu que le service TAVI était essentiel pour la région, mais a déclaré que la conception du service devrait être revue et investie.

« Le rapport proposait un certain nombre de mesures d'amélioration et nous avons mis en œuvre toutes ces mesures depuis qu'il nous a été communiqué », a-t-il déclaré.

Elle a déclaré que ses services conservaient la confiance de l'inspecteur de la santé, la Commission de la qualité des soins.

L'organisme a ajouté que trois examens externes distincts avaient été entrepris « et avaient montré que les taux de mortalité associés au TAVI sont similaires aux taux de mortalité nationaux sur une période de quatre ans ».

Les données de mortalité partagées avec la BBC indiquent que l'unité reste au-dessus de la moyenne nationale du Royaume-Uni.