Logement et nutrition en péril alors que Trump réduit les services sociaux Medicaid

Lors de sa première administration, les hauts responsables de la santé du président Donald Trump ont autorisé la Caroline du Nord à utiliser les fonds de Medicaid pour des services sociaux traditionnellement non couverts par l'assurance maladie. Il s'agissait d'une première aux États-Unis visant à orienter les fonds de santé vers le logement, la nutrition et d'autres services sociaux.

Certains patients pauvres et handicapés de Medicaid sont devenus éligibles à des prestations , notamment des dépôts de garantie et le premier mois de loyer pour le logement, des trajets pour les rendez-vous médicaux, des rampes pour fauteuils roulants et même des ordonnances de fruits et légumes frais.

De telles initiatives expérimentales visant à améliorer la santé des Américains vulnérables tout en permettant aux contribuables d'économiser sur des procédures médicales et des soins d'urgence coûteux sont en plein essor à l'échelle nationale. Sans logement ni alimentation saine, les gens risquent d'aggraver leur état de santé, de se retrouver sans abri et d'éprouver encore plus de difficultés à contrôler des maladies chroniques comme le diabète et les maladies cardiaques.

L'ancien président Joe Biden a encouragé les États à multiplier les nouvelles prestations sociales, et l'accès aux services sociaux a explosé dans les États républicains et démocrates. Depuis le lancement de la Caroline du Nord, au moins 24 autres États ont suivi en élargissant les prestations sociales couvertes par Medicaid, le programme de soins de santé pour les Américains à faibles revenus et handicapés. Ce changement national transforme un système axé sur les soins de santé en un système privilégiant la prévention. Bien que Trump ait joué un rôle essentiel dans cette expansion, il fait aujourd'hui marche arrière, que les preuves démontrent ou non son efficacité.

Au cours de son second mandat, l'administration Trump a semé le trouble dans les États participants, de la Californie à l'Arkansas, en arguant que les services sociaux ne devraient pas être financés par l'assurance maladie publique. Les responsables des Centres pour les services Medicare et Medicaid, qui autorisent les États à expérimenter, ont annulé leur précédente directive générale , estimant que l'administration Biden était allée trop loin.

« Cette administration estime que les directives sur les besoins sociaux liés à la santé ont détourné le programme Medicaid de sa mission principale : fournir d'excellents résultats en matière de santé aux Américains vulnérables », a déclaré Catherine Howden, porte-parole du CMS, dans un communiqué.

« Cette décision empêche l’épuisement des ressources de Medicaid pour des services potentiellement redondants qui sont déjà fournis par d’autres programmes fédéraux bien établis, y compris ceux qui se sont historiquement concentrés sur l’insécurité alimentaire et le logement abordable », a ajouté Howden, faisant référence aux coupons alimentaires et aux bons de logement à faible revenu fournis par d’autres agences gouvernementales.

Trump a cependant également proposé de supprimer le financement des programmes de logement et d’alimentation pour les personnes à faibles revenus administrés par des agences telles que les départements du Logement et du Développement urbain et de l’Agriculture – en plus des propositions républicaines de coupes plus larges dans Medicaid .

Ce retrait a semé le chaos et la confusion dans les États qui ont étendu leurs programmes Medicaid. Les dirigeants, tant libéraux que conservateurs, craignent que ce changement ne bouleverse des investissements de plusieurs milliards de dollars déjà en cours. Des problèmes sociaux tels que le sans-abrisme et l'insécurité alimentaire peuvent engendrer, voire aggraver, des problèmes de santé physique et comportementale, entraînant des dépenses de santé exorbitantes. Les soins médicaux dispensés dans les hôpitaux et les cliniques, par exemple, ne représentent qu'environ 15 % de la santé globale d'une personne, tandis que 85 % sont influencés par des facteurs sociaux tels que l'accès à une alimentation saine et à un abri pour dormir, a déclaré Anthony Iton, expert en politiques publiques sur les déterminants sociaux de la santé .

Les experts en santé préviennent que le désinvestissement aura un prix.

« Cela ne fera qu’entraîner davantage de décès, davantage de souffrances et des coûts de santé plus élevés », a déclaré Margot Kushel, médecin généraliste à San Francisco et chercheuse de premier plan sur le sans-abrisme et les soins de santé.

L'administration Trump a annoncé dans une note du 4 mars qu'elle annulait les directives de l'ère Biden qui élargissaient considérablement les prestations expérimentales appelées «  besoins sociaux liés à la santé » . Des dérogations fédérales sont nécessaires pour que les États puissent utiliser les fonds Medicaid pour la plupart des services sociaux non traditionnels, en dehors des hôpitaux et des cliniques.

Le mois dernier, l’administration a déclaré aux États que ces services, qui peuvent également inclure l’Internet haut débit et les unités de stockage, ne devraient pas faire partie de Medicaid .

Les futures demandes de dérogation permettant à Medicaid de fournir des services sociaux – une philosophie libérale – seront examinées au cas par cas, a déclaré l'administration. Elle marque plutôt un virage conservateur, exigeant désormais de la plupart des bénéficiaires de Medicaid qu'ils prouvent qu'ils travaillent ou cherchent un emploi, ce qui expose environ 36 millions d'Américains au risque de perdre leur couverture santé.

« Leur argument est que Medicaid a été étendu bien au-delà des soins de santé de base et qu'il doit être réduit pour n'offrir qu'une couverture de base aux personnes les plus démunies », a déclaré Mark Peterson, expert en politique de santé à l'UCLA. « Ils avancent un argument, peu partagé par les spécialistes de la santé, selon lequel ce n'est pas aux contribuables ni à Medicaid de financer tout cela en dehors du système de santé traditionnel. »

Bien que les États n'aient pas reçu d'instructions formelles pour mettre fin à leurs expérimentations sociales, Peterson et d'autres chercheurs en politique de santé s'attendent à ce que l'administration ne renouvelle pas les dérogations, généralement accordées tous les cinq ans. Pire encore, les experts juridiques estiment que les programmes en cours pourraient être interrompus prématurément.

Les preuves justifiant les investissements sociaux de Medicaid sont encore balbutiantes. Une extension du programme au Massachusetts, qui a permis d'offrir des prestations alimentaires, a par exemple permis de réduire les visites aux urgences et les hospitalisations . Mais souvent, les résultats sont mitigés.

La Californie investit 12 milliards de dollars sur cinq ans pour offrir une multitude de nouveaux services , allant de la gestion intensive des cas pour aider les personnes souffrant de troubles comportementaux graves à l'aide au logement et à l'alimentation grâce à deux dérogations fédérales . Les prestations les plus populaires proposées par les assureurs maladie sont celles qui aident les sans-abri bénéficiant de Medicaid en les plaçant dans des appartements ou en leur garantissant des lits en maison de retraite, en prenant en charge jusqu'à 5 000 dollars de dépôt de garantie et en prévenant les expulsions.

Depuis son lancement en 2022, le programme CalAIM n'a servi qu'une infime partie des près de 15 millions de bénéficiaires de Medicaid de l'État, avec environ 577 000 demandes d'aide . Pourtant, il a amélioré, voire sauvé, la vie de certains de ceux qui ont eu la chance de bénéficier d'une aide, comme Eric Jones, un résident de Los Angeles âgé de 65 ans.

« Quand j'ai commencé à souffrir de diabète, je ne savais plus quoi faire et j'avais du mal à me rendre à mes rendez-vous médicaux », a déclaré Jones, qui a perdu son logement cette année suite au décès de sa mère, mais qui bénéficiait de services via son assureur Medi-Cal, LA Care. « Mon gestionnaire de dossier m'a permis de me rendre à mes rendez-vous et m'a également aidé à trouver un appartement. »

La Californie envisage de pérenniser certains de ses services sociaux après l'expiration des dérogations CalAIM fin 2026. L'administration du gouverneur Gavin Newsom ajoute de nouveaux services de logement, notamment jusqu'à six mois de loyer gratuit dans le cadre d'une troisième dérogation approuvée par l'administration Biden. Les responsables de Medi-Cal ont affirmé que les premières données montrent que CalAIM a permis une meilleure coordination des soins et une diminution des visites à l'hôpital et aux urgences.

« Nous sommes pleinement engagés », a déclaré Susan Philip , directrice adjointe du Département des services de santé de l'État, qui administre le programme. « Nous avons énormément investi. »

Les assureurs maladie, qui offrent une couverture Medicaid et reçoivent des financements plus importants pour couvrir ces prestations supplémentaires, craignent que l'administration Trump ne mette fin à ces programmes ou ne les réduise. « Si nous continuons comme avant, nous ne ferons que reproduire les mêmes résultats : des personnes de plus en plus malades et des coûts de santé qui continuent d'augmenter », a déclaré Charles Bacchi, président-directeur général de la California Association of Health Plans, qui représente les assureurs.

Les dirigeants de l’industrie affirment que cette expansion change déjà des vies.

« Nous croyons sincèrement que le logement est synonyme de santé, que la nourriture est synonyme de santé, donc voir ces programmes disparaître serait dévastateur », a déclaré Kelly Bruno-Nelson, directrice exécutive de Medi-Cal pour CalOptima Health, un fournisseur d'assurance maladie du comté d'Orange.

L'Oregon propose également aux patients Medicaid à faibles revenus une gamme de nouveaux services , notamment des repas sains livrés à domicile et une aide au paiement du loyer. Les résidents peuvent même bénéficier de climatiseurs, de chauffages, de filtres à air, de générateurs d'électricité et de mini-réfrigérateurs. Les responsables de Medicaid de l'État affirment qu'ils restent déterminés à fournir ces prestations, mais s'inquiètent des coupes budgétaires fédérales.

« Le changement climatique et l'instabilité du logement sont des indicateurs majeurs de mauvaise santé », a déclaré Josh Balloch, vice-président des politiques de santé et de la communication chez AllCare Health, un assureur Medicaid de l'Oregon. « Nous espérons prouver au gouvernement fédéral qu'il s'agit d'un bon retour sur investissement. »

Mais même si l'administration Trump limite les dérogations, elle conserve le pouvoir discrétionnaire de fournir des services sociaux dans le cadre de Medicaid, mais à une échelle plus réduite. Ses partisans affirment qu'il est légitime de s'interroger sur la limite à fixer en matière de dépenses publiques, arguant qu'il n'existe pas toujours de lien direct avec la santé.

« Nous constatons une augmentation de ces phénomènes, avec la gratuité des loyers, et nous voyons certains États financer l'accès gratuit à Internet et l'achat de meubles », a déclaré Kody Kinsley, ancien haut fonctionnaire de la Santé de Caroline du Nord. « Nous savons qu'il existe des données probantes pour l'alimentation et le logement, mais avec tous ces nouveaux avantages, nous devons examiner attentivement ces données et leur lien avec les facteurs qui influencent réellement la santé. »

Les responsables actuels de Caroline du Nord se disent convaincus que les nouveaux services sociaux fournis par Medicaid dans leur État ont permis d'améliorer la santé et de réduire les dépenses globales en soins intensifs et coûteux. Les bénéficiaires de Medicaid peuvent même utiliser ce programme pour acheter des produits frais de la ferme.

Bien qu'il soit trop tôt pour savoir si ces expériences ont été efficaces ailleurs aux États-Unis, les premières données en Caroline du Nord sont prometteuses : l'État a économisé 1 020 $ par participant et par an dans le cadre de son expérience - menée principalement dans des comtés ruraux - en réduisant les visites aux urgences et les hospitalisations.

Les responsables de la santé de l’État ont également vanté les avantages économiques de l’orientation des affaires vers les exploitations agricoles familiales, les entrepreneurs en rénovation domiciliaire et les organisations communautaires fournissant des logements et des services sociaux.

« Je suis ravi de relever le défi de démontrer l'efficacité de nos programmes. Ils contribuent à une meilleure santé des populations et à une meilleure gestion des budgets », a déclaré Jay Ludlam, secrétaire adjoint du programme Medicaid de Caroline du Nord. « Les exploitations agricoles familiales qui étaient au bord de l'effondrement après l'ouragan Helene bénéficient désormais d'un revenu stable tout en contribuant au bien-être de leur communauté. »

Cet article a été produit par KFF Health News , qui publie California Healthline , un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation .