BSG: Pokrycie kosztów transportu medycznego nawet wstecznie bez zgody

Kassel-Kssel. Ustawowe firmy ubezpieczeniowe mogą być zobowiązane do zapłaty za przepisany przez lekarza transport karetką z mocą wsteczną, nawet jeśli nie wydano na to wcześniejszej zgody. Tak orzekł Federalny Sąd ds. Socjalnych (BSG) w Kassel w orzeczeniu opublikowanym 21 maja. Procedura zatwierdzania służy tu jedynie zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentom.

Sędziowie najwyższego sądu socjalnego wydali orzeczenie na korzyść wdowy z Nadrenii Północnej-Westfalii, która nadal domaga się zwrotu kosztów podróży medycznej zmarłego męża. Po udarze i chłoniaku złośliwym cierpiał między innymi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, wymagającą ciągłego podawania tlenu i poddany chemioterapii. Lekarze prowadzący zalecili tym pacjentom transport karetką pogotowia dwa razy w tygodniu od 30 lipca 2020 r.

Sąd przyznał wdowie zwrot kosztów

Dopiero 23 listopada 2020 r. służby ratunkowe wystąpiły z wnioskiem o zwrot kosztów. Firma ubezpieczeniowa wydała zgodę dopiero w dniu złożenia wniosku. Za jedenaście poprzednich transportów ubezpieczony otrzymał fakturę na łączną kwotę 4845 euro. Firma ubezpieczeniowa odmówiła zwrotu kosztów, o które wnioskowała wdowa, powołując się na brak upoważnienia.

Federalny Sąd ds. Socjalnych (BSG) przyznał wdowie zwrot kosztów. Transport karetką jest regulowany przez państwa i gminy na mocy prawa publicznego. Zgodnie z obowiązującymi przepisami nie stanowi to zatem wyraźnie świadczenia rzeczowego na rzecz kas chorych; Chodzi raczej o równowagę między firmą ubezpieczeniową a ubezpieczonymi.

W tym kontekście cel wymogu uzyskania zgody sprowadza się do zapewnienia ubezpieczonym bezpieczeństwa, że ​​mogą korzystać z podróży, nie ponosząc przy tym żadnego ryzyka finansowego.

LSG powinno sprawdzić jedynie kwotę faktury

„Ten cel ochronny na korzyść ubezpieczonego zostałby jednak całkowicie odwrócony, gdyby brak autoryzacji mógł być następnie wykorzystany przeciwko niemu, nawet jeśli wszystkie inne warunki otrzymania świadczeń zostały spełnione” – stwierdzono w orzeczeniu w Kassel. W przeciwnym razie podstawowy cel zapisany w Kodeksie socjalnym, „aby prawa socjalne były realizowane tak szeroko, jak to możliwe”, zostałby podważony.

Tutaj spełnione są wymagania dotyczące wydajności. Transport karetką zalecił lekarz i był „konieczny z ważnych powodów medycznych”. Sąd Socjalny Nadrenii Północnej-Westfalii w Essen ma teraz rozpatrzyć jedynie wysokość rachunku. (mój)

Federalny Sąd Socjalny, nr ref. Nr.: B 1 KR 7/24 R