BSG: Cobertura de custos de transporte médico, mesmo retroativamente, sem aprovação

Cassel. As seguradoras de saúde obrigatórias podem ter que pagar retroativamente pelo transporte de ambulância com prescrição médica, mesmo que nenhuma autorização prévia tenha sido dada. Isso foi decidido pelo Tribunal Social Federal (BSG) em Kassel em uma decisão publicada em 21 de maio. O procedimento de aprovação aqui serve apenas para fornecer segurança aos pacientes.

Os juízes do mais alto tribunal social decidiram a favor de uma viúva da Renânia do Norte-Vestfália que ainda exige o reembolso das despesas de viagem médica de seu falecido marido. Após um derrame e um linfoma maligno, ele sofreu, entre outras coisas, de doença pulmonar obstrutiva crônica, exigindo administração contínua de oxigênio, e passou por quimioterapia. Para esses pacientes, os médicos assistentes prescreveram transporte em ambulância duas vezes por semana a partir de 30 de julho de 2020.

Tribunal concedeu reembolso de custas à viúva

Somente em 23 de novembro de 2020, os serviços de emergência solicitaram o reembolso dos custos. A seguradora de saúde só aprovou isso a partir do dia em que o pedido foi enviado. Pelos onze transportes anteriores, o segurado recebeu uma fatura no valor total de 4.845 euros. A seguradora de saúde se recusou a reembolsar os custos solicitados pela viúva, alegando falta de autorização.

O Tribunal Social Federal (BSG) concedeu agora, em princípio, o reembolso das custas à viúva. O transporte de ambulâncias é regulamentado pelos estados e municípios por meio de lei pública. De acordo com as disposições relevantes, isto não constitui, portanto, expressamente, um benefício em espécie para os fundos de seguro de saúde; Em vez disso, trata-se de um equilíbrio entre a seguradora de saúde e seus segurados.

Neste contexto, o objetivo da exigência de aprovação reduz-se a dar aos segurados a segurança de que podem aproveitar as viagens sem incorrer em qualquer risco financeiro.

A LSG deve verificar apenas o valor da fatura

“Esse propósito de proteção em favor do segurado seria, no entanto, completamente revertido se a falta de autorização pudesse ser posteriormente usada contra ele, mesmo que todas as outras condições para os benefícios fossem atendidas”, afirma a decisão Kassel. Caso contrário, o objetivo fundamental consagrado no Código Social, “que os direitos sociais sejam realizados o mais amplamente possível”, ficaria comprometido.

Aqui os requisitos de desempenho são atendidos. O transporte em ambulância foi prescrito por um médico e era “necessário por razões médicas imperiosas”. O Tribunal Social do Estado da Renânia do Norte-Vestfália, em Essen, agora deve examinar apenas o valor da conta. (mwo)

Tribunal Social Federal, Ref. No.: B 1 KR 7/24 R