Mit der Einführung von Tirzepatid ist die wahllose Verwendung zur Gewichtsabnahme ein Problem

Nach monatelanger Vorfreude wurde Tirzepatid im Mai unter dem Handelsnamen Mounjaro in Indien verkauft. Das vom amerikanischen Pharmaunternehmen Eli Lilly hergestellte Medikament gilt als das wirksamste Mittel gegen Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes. Es wurde 2023 von der Nationalen Gesundheitsbehörde (Anvisa) zur Behandlung von Diabetes zugelassen und ist erst jetzt in den Apotheken erhältlich. Die Nachfrage ist groß und es wird zunehmend darüber diskutiert, wer tatsächlich von der neuen Stoffwechselmedizin profitieren wird.

Die Begeisterung kommt nicht von ungefähr. Sie steht für die neue Generation sogenannter GLP-1-Hormonanaloga, einer Medikamentenklasse, die ursprünglich zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt wurde und den medizinischen Umgang mit Fettleibigkeit revolutioniert hat. Durch die Kombination der Wirkung von GLP-1 mit der von GIP – einem weiteren Darmhormon, das an der Regulierung von Appetit und Blutzucker beteiligt ist – wirkt Tirzepatid an mehreren Stoffwechselfronten und führt Studien zufolge bei adipösen Erwachsenen zu einem Gewichtsverlust von über 20 %.

Dies übertrifft das bereits beeindruckende Ergebnis von Semaglutid, dem Wirkstoff von Ozempic und Wegovy, dessen durchschnittliche Wirksamkeit zwischen 13 % und 15 % liegt. „Wir sind fest davon überzeugt, dass diese Medikamente die Zukunft der Behandlung von Fettleibigkeit, Diabetes und verschiedenen anderen Krankheiten darstellen“, sagt der Endokrinologe Paulo Rosenbaum, Adipositas-Spezialist am Hospital Israelita Albert Einstein. „Es besteht die Hoffnung, dass dies das Leben vieler Menschen verändern und dass sie mit der Zeit zugänglicher werden und einer größeren Bevölkerung zugutekommen.“

Doch so beeindruckend die Wirkungen auch sind, die finanziellen, sozialen und biologischen Kosten sind noch unklar. Patienten, Ärzte und Behörden versuchen, das therapeutische Potenzial mit den bekannten Risiken und den Grenzen einer verantwortungsvollen Verschreibung abzuwägen – in einem Wettlauf, bei dem Gewichtsverlust möglicherweise nicht der einzige messbare Effekt ist.

Wie GLP-1-Analoga wirken

Die Medikamente, die derzeit die Revolution in der Behandlung von Fettleibigkeit und Diabetes anführen, entstanden aus der Entdeckung der Rolle von Darmhormonen bei der Kontrolle von Appetit und Blutzuckerspiegel. Eines der wichtigsten Hormone ist GLP-1 (Glucagon-ähnliches Peptid-1), das als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme produziert wird. Es stimuliert die Insulinsekretion, hemmt Glucagon (ein von der Bauchspeicheldrüse produziertes Hormon, das den Blutzuckerspiegel erhöht) und verzögert die Magenentleerung, wodurch das Sättigungsgefühl verlängert wird.

Das erste synthetische Analogon von GLP-1, Exenatid, kam Anfang der 2000er Jahre auf den Markt. Seitdem haben sich Wirksamkeit und praktische Anwendbarkeit der Moleküle weiterentwickelt. Liraglutid zur täglichen Einnahme lieferte konsistentere Ergebnisse; später kamen Präparate zur wöchentlichen Anwendung hinzu, wie Dulaglutid und Semaglutid – letzteres auch zur Gewichtsreduktion geeignet. „Wir haben eine Entwicklung hinsichtlich der Dosierungsfreundlichkeit und der medikamentösen Gewichtsreduktion beobachtet“, berichtet die Endokrinologin Maria Edna de Melo, Assistenzärztin in der Gruppe für Adipositas und Metabolisches Syndrom am Hospital das Clínicas der Universität São Paulo (USP).

Die Wirksamkeit erlangte weltweite Bekanntheit nach der Veröffentlichung der STEP 1-Studie im New England Journal of Medicine im Jahr 2021. Die Studie zeigte, dass Erwachsene mit Adipositas durch die wöchentliche Einnahme von Semaglutid durchschnittlich 14,9 % ihres Körpergewichts verloren – mehr als das Doppelte der Ergebnisse früherer Interventionen.

Doch die klinischen Auswirkungen gehen über die Waage hinaus. Laut Melo stellt Gewichtsverlust einen Wendepunkt dar, da er in der Regel die Kontrolle anderer Erkrankungen einleitet. „Einige Studien zeigen, dass Semaglutid mit der Verringerung des kardiovaskulären Risikos in Zusammenhang steht“, sagt er. Seit März 2024 erscheint diese Indikation in der Packungsbeilage für injizierbares Semaglutid 2,4 mg (Wegovy), das von der Food and Drug Administration (FDA), der Behörde, die in den USA Medikamente, Impfstoffe und Lebensmittel reguliert und zulässt, zugelassen wurde , um kardiovaskuläre Ereignisse bei Menschen mit Adipositas und einer Vorgeschichte von Herzerkrankungen zu reduzieren – auch ohne Diabetesdiagnose.

Auch andere Organe und Systeme scheinen von der fortgesetzten Einnahme dieser Medikamente zu profitieren. Klinische und Beobachtungsstudien zeigten Verbesserungen bei Schlafapnoe, Leberverfettung (Fettansammlung in der Leber) und sogar Osteoarthritis (einer chronischen Erkrankung, die zu Gelenkknorpelverschleiß führt).

Auch die Auswirkungen auf die psychische Gesundheit werden derzeit erforscht. Eine im April in JAMA Neurology veröffentlichte Studie brachte die Verwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten mit einer signifikanten Verringerung des Risikos für Demenz und kognitive Beeinträchtigungen im Vergleich zu anderen Behandlungen für Typ-2-Diabetes in Verbindung. Die neuroprotektiven Effekte werden auch bei Parkinson, Drogenabhängigkeit und therapieresistenter Depression getestet.

Krebsvorsorge

Eine der jüngsten Studien , die auf der Jahrestagung 2025 der American Society of Clinical Oncology (ASCO) vorgestellt wurde, begleitete mehr als 170.000 Erwachsene mit Adipositas und Diabetes in den USA. Die Daten zeigen, dass die Einnahme der Analoga mit einem um 7 Prozent geringeren Risiko für die Entwicklung von Adipositas-bedingten Krebserkrankungen – darunter Dickdarm-, Leber-, Magen-, Brust- und Gebärmutterkrebs – verbunden war als bei Patienten, die mit DPP-4-Hemmern, einer anderen Klasse von Antidiabetika, behandelt wurden.

Obwohl es keinen Beweis für einen Kausalzusammenhang gibt, empfanden die Autoren die Ergebnisse als „beruhigend“ und wiesen darauf hin, dass diese Moleküle in Zukunft auch bei der Krebsprävention eine Rolle spielen könnten.

„Die Medizin hat diese Entdeckungen mit Begeisterung, aber auch mit Vorsicht aufgenommen“, sagt der Endokrinologe Carlos André Minanni vom Einstein-Institut. „Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass jede neue Anwendung gründlich untersucht werden muss, um Sicherheit und Wirksamkeit zu gewährleisten. Die positive Seite ist, dass wir in eine neue Phase ganzheitlicher Behandlungen eintreten, die den Körper als Ganzes berücksichtigen – und diese Medikamente sind Teil dieser Revolution.“

Nebenwirkungen

Trotz der Fortschritte bei GLP-1-basierten Medikamenten gibt es noch einige wichtige Lücken, die die Wissenschaft zu schließen versucht. Die meisten Patienten vertragen GLP-1-Analoga gut, doch die Medikamente sind nicht ohne Risiken.

Die Packungsbeilage weist auf gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Erbrechen und Verstopfung hin – von denen bis zu 18 % der Tirzepatid-Anwender und 24 % der Semaglutid-Anwender berichten. „Diese Symptome treten in der Regel zu Beginn der Behandlung auf und bessern sich mit der Zeit, bei manchen Patienten können sie jedoch stärker ausfallen. Daher ist eine ärztliche Überwachung unerlässlich, um die Dosis anzupassen und die Verträglichkeit zu beurteilen“, erklärt Minanni.

Auch die Langzeitwirkungen sind unbekannt. „Wir haben noch nicht genügend Daten darüber, was nach jahrelanger kontinuierlicher Anwendung mit dem Körper passiert. Wir wollen besser verstehen, ob die Vorteile bestehen bleiben und ob es Risiken gibt, die erst mit der Zeit auftreten“, sagt er. Die Sicherheit in bestimmten Bevölkerungsgruppen wie Schwangeren, Kindern und sehr gebrechlichen älteren Menschen ist ein weiteres Problem. „Das schränkt unsere Fähigkeit ein, in diesen Fällen eine sichere Behandlung zu empfehlen“, ergänzt Carlos Minanni.

Ein weiteres Risiko, das in ersten Studien mit Semaglutid beobachtet wurde, ist die Verschlechterung einer bestehenden diabetischen Retinopathie, insbesondere bei Patienten mit Diabetes. „Das Medikament verbessert den Blutzuckerspiegel sehr schnell, was zu einer Dekompensation der Erkrankung führen kann. Deshalb ist es so wichtig, die Dosis schrittweise zu erhöhen“, erklärt der Endokrinologe am HC-USP.

Auch der Verlust von Muskelmasse ist besorgniserregend. Studien deuten darauf hin, dass zwischen 20 und 40 % des durch GLP-1 verlorenen Gewichts auf Muskelgewebe zurückzuführen sein können , insbesondere bei Personen, die die Behandlung nicht mit ausreichender Proteinzufuhr und Krafttraining kombinieren. „Patienten, die viel Gewicht verlieren, können Muskelmasse verlieren und sogar Osteoporose entwickeln. Bei älteren und gebrechlichen Menschen ist es wichtig, die Einnahme mit Krafttraining zu kombinieren“, rät Rosenbaum. Bei Patienten mit Adipositas und Diabetes können diese Medikamente das Risiko einer Pankreatitis erhöhen, einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die starke Bauchschmerzen verursacht und die Verdauung beeinträchtigen kann.

Die größte Warnung steht jedoch möglicherweise außerhalb der Packungsbeilage: Die Anwendung ohne formelle Indikation durch Menschen, die aus ästhetischen Gründen abnehmen möchten, ohne dass Adipositas oder Begleiterkrankungen vorliegen. „Die Leute verwechseln die Behandlung von Adipositas mit dem Abnehmen von zwei Kilo. Das stigmatisiert die Behandlung und behindert diejenigen, die sie wirklich brauchen. Es wird eher zu einem sozialen als zu einem medizinischen Problem“, sagt Melo.

Im April kündigte Anvisa an, dass Rezepte für Medikamente auf Basis von Semaglutid und Tirzepatid aufbewahrt werden müssen. Die Gültigkeitsdauer der Rezepte beträgt 90 Tage. Dies soll Selbstmedikation und übermäßige Dosiserhöhungen – ein Faktor, der das Risiko von Nebenwirkungen erhöht – eindämmen. Die Maßnahme soll am 23. Juni in Kraft treten. „Wenn Patienten Medikamente selbst kaufen, nehmen sie manchmal eine Dosis ein, die eigentlich erst nach drei Monaten angewendet werden sollte. Das erhöht das Risiko stärkerer Nebenwirkungen“, warnt der USP-Arzt.

Regulierung, SUS und Zugang

Trotz der Auflagen von Anvisa zur Kontrolle des Medikamentenmissbrauchs bleibt der Preis das Haupthindernis. Je nach Dosierung kann eine Packung Mounjaro laut der Höchstpreisliste der Kammer für die Regulierung des Arzneimittelmarktes (CMED) bis zu 4.058,86 R$ kosten. Ozempic und Wegovy kosten mindestens 1.065,75 R$. Damit ist diese Behandlung für die meisten Brasilianer unerschwinglich.

„Wenn wir über diese Medikamente sprechen, sprechen wir nur von reichen Leuten für reiche Leute. Das gilt umso mehr, wenn man den chronischen Gebrauch betrachtet, schließlich leben 70 % der Bevölkerung von zwei Mindestlöhnen. Es ist also ein sehr elitäres Thema“, sagt Maria Edna de Melo. „Das schafft Ungleichheiten bei der Behandlung von Fettleibigkeit und Diabetes, die Probleme der öffentlichen Gesundheit darstellen“, stimmt Minanni zu.

Während das Medikament im Einzelhandel erhältlich ist, dauert die Debatte über seine Aufnahme in das einheitliche Gesundheitssystem (SUS) an. Im Mai 2024 prüfte die Nationale Kommission für die Eingliederung von Technologien in das SUS (Conitec) zwei Anträge: einen von Novo Nordisk, dem Hersteller von Ozempic, zur Aufnahme von Semaglutid bei Patienten mit Adipositas und kardiovaskulärem Risiko; und einen weiteren von der Brasilianischen Gesellschaft für die Erforschung von Adipositas und Metabolischem Syndrom (Abeso), mit Unterstützung der Brasilianischen Gesellschaft für Endokrinologie und Stoffwechsel (SBEM) und der Brasilianischen Diabetesgesellschaft (SBD), mit der Bitte um die Aufnahme von Liraglutid.

Beide Vorschläge wurden abgelehnt. Laut der im Rahmen einer öffentlichen Konsultation veröffentlichten technischen Bewertung waren die finanziellen Auswirkungen das Haupthindernis. Selbst mit Vorschlägen, die den Einsatz auf schwerwiegende Fälle beschränken, übersteigen die geschätzten Kosten 10 Milliarden Real pro Jahr.

Melo, der direkt in den Liraglutid-Prozess involviert war, kritisiert die Analysekriterien. „Die Anfrage bezog sich auf Patienten in Extremsituationen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden jedoch aus der Berechnung herausgenommen und nur auf Basis von Fettleibigkeit und Diabetes berechnet, was die Zahl der potenziellen Anwender erhöht“, betont er. In der Praxis führte diese Entscheidung dazu, dass die Behandlung von Fettleibigkeit selbst in schweren Fällen mit hohem Komplikationsrisiko nicht in die SUS einbezogen wurde.

Quelle: Einstein Agency