Łada: el sistema se asentará como el compost. El Fondo Nacional de Salud depende de los políticos, y ellos no hacen cola

• - El Fondo Nacional de Salud, cada vez más disfuncional, obliga al Ministro de Salud a trasladar cada vez más costes de la atención médica a los ciudadanos. Desafortunadamente, nos acercamos a una situación en la que solo los ricos y privilegiados tendrán acceso rápido a algunos beneficios, dice Krzysztof Łanda, ex viceministro de Salud.
• - Si los políticos hicieran cola como todos los polacos, emprenderían rápidamente una reforma seria del sistema, pero a ellos y a sus seres queridos se les trata fuera de turno, reciben las mejores tecnologías médicas posibles, las más innovadoras y de inmediato - añade.
• ¿Es la introducción de un seguro adicional la solución a la situación?
• Hablamos con el exvicedirector del Ministerio de Salud sobre seguros complementarios y suplementarios, copagos y riesgo moral.

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: ¿La crisis financiera del sistema público de salud puede provocar que más campos de la medicina sean objeto de la estomatologización? ¿Comenzarán a adentrarse en el ámbito comercial, algo que no todos podrán permitirse?

Krzysztof Łanda: Esto lleva sucediendo años. El Fondo Nacional de Salud, cada vez más disfuncional, obliga al Ministro de Salud a trasladar cada vez más costos de la atención médica a los ciudadanos. Desafortunadamente, nos estamos acercando a una situación en la que sólo los ricos y privilegiados tendrán acceso rápido a algunos beneficios. Si los políticos hicieran cola como todos los polacos, emprenderían rápidamente una reforma seria del sistema, pero a ellos y a sus seres queridos se les trata fuera de la fila, reciben las mejores tecnologías médicas posibles, las más innovadoras, y de inmediato.

¿Es este un buen momento para volver a hablar sobre seguros adicionales?

Siempre es un buen momento para hablar de posibilidades racionales de reformar el sistema, pero ahora es especialmente importante debido a la creciente brecha financiera del Fondo Nacional de Salud.

El sistema público no mejorará por sí solo. En condiciones de monopsonio, el Fondo Nacional de Salud seguirá asentándose como abono. El Fondo Nacional de Salud no garantizará la eficiencia de la atención sanitaria mientras esté en el ámbito político. Hasta que los contribuyentes no compitan por la contribución básica, nada cambiará. En Polonia tenemos un seguro complementario, pero éste “se alimenta del déficit” del sistema público. Esto significa que cuanto peor sea la situación en el Fondo Nacional de Salud y más largas las colas para obtener un médico, mayor será la demanda de pólizas de seguro complementarias. El seguro complementario ofrece los mismos beneficios que teóricamente están "garantizados" en la cesta, pero lamentablemente la cesta de beneficios en Polonia está "garantizada" sólo de nombre. Sin embargo, en Polonia carecemos de un mercado de seguros complementario.

¿Hay entonces competencia entre aseguradoras y no necesariamente, como hoy, entre el sistema privado y el público?

Sí. Si el Ministro de Salud controla el contenido de la canasta y es capaz de llevar a cabo una política de precios adecuada, no importa si el proveedor del servicio o la compañía de seguros es privada o pública. La competencia se desarrolla dentro de los límites del mismo contenido de la cesta y a los mismos precios. La competencia justa es saludable. Sin embargo, el monopsonio o monopolio siempre conduce a la patología. Hoy en día, el Fondo Nacional de Salud presume de unos costes administrativos muy bajos, pero la magnitud del despilfarro es gigantesca, aunque nadie habla de ello abiertamente.

No es cierto que todo el mundo esté contento con la introducción de la competencia. Los oponentes del cambio serán los funcionarios que hoy no tienen por qué esforzarse. También hospitales financiados con fines políticos, que ahora cobran por no hacer nada "porque se les ha acabado el contrato". Los seguros complementarios saldrán perdiendo cuando las cosas empiecen a ir bien en el sistema público y desaparezcan las colas, aunque siempre se pueden transformar en seguros complementarios, lo que reduce su resistencia al cambio.

De cualquier manera, sin competencia el paciente nunca estará empoderado, y los políticos sólo engañan a los votantes con el "pacientecentrismo". Hoy en día el paciente es un elemento innecesario del sistema, incluso es una molestia. Hoy en día, los polacos no tienen otra opción, porque tienen que pagar al Fondo Nacional de Salud y no les queda otra. Si hubiera competencia de las aseguradoras, de repente todo cambiaría. Si no me gusta el Fondo Nacional de Salud, transferiré mi prima a una compañía de seguros de la competencia. Las compañías de seguros empezarán a competir por los asegurados, lo que obliga no sólo a la eficiencia, es decir a una mejor gestión de los recursos, sino también a la calidad de la atención y al acceso a los médicos.

¿Qué son los seguros complementarios?

El seguro complementario ofrece las tecnologías médicas más innovadoras fuera de la canasta, reduciendo así la carga sobre el sistema público. Aquellas personas que no desean depender de pagos de millones de zlotys para el tratamiento en caso de una enfermedad grave o que no desean vender sus casas y coches para cubrir los costes de un tratamiento muy caro, deberían interesarse en adquirir una póliza de seguro complementaria.

¿Qué pasa con aquellos que no pueden permitirse ese seguro adicional?

En los años iniciales, los seguros complementarios generan un alto excedente de primas emitidas sobre siniestros. Este excedente puede ser gravado y, en un espíritu de solidaridad social, se puede proporcionar un seguro complementario gratuito a las personas pobres y a los grupos sociales vulnerables, como los ancianos, los niños o las mujeres embarazadas. Éste sería un ejemplo de verdadera, incluso ejemplar, solidaridad social.

¿De dónde viene ese excedente?

El seguro complementario lo adquieren personas sanas, muchas de las cuales enfermarán dentro de unos años o incluso de una docena. Sin embargo, debido a que pagan una prima desde el primer día, los seguros complementarios generan un superávit elevado en los primeros años.

Si las personas trabajadoras, por ejemplo aquellas de entre 30 y 50 años que ganan bien, tuvieran que comprar un seguro complementario en un mercado competitivo, tendrían acceso inmediato a los métodos de tratamiento más modernos en caso de enfermedad. El impuesto que grava el excedente generado por los seguros complementarios puede utilizarse para comprar las mismas pólizas para los más pobres, quienes obtendrían protección aseguradora y acceso a la medicina moderna de forma gratuita. Se trata de una expresión de verdadera solidaridad social y no de pretendidas “garantías” de asistencia sanitaria como ocurre actualmente.

El resto de la sociedad, a su vez, tendría una opción. Los ciudadanos podrían optar por adquirir un seguro complementario o no. Si son preventivos y no quieren realizar cobros degradantes ni deshacerse de su patrimonio acumulado en caso de enfermedad, comprarán un seguro de forma voluntaria.

Tras la introducción del seguro complementario, algunas fundaciones que organizan recaudaciones estarían muy preocupadas. Se trata de una empresa cuyo volumen de negocio supera los mil millones de zlotys al año. Si la compra de medicamentos se financiara a través de seguros complementarios ya no habría necesidad de cobros.

Pero estamos hablando de terapias muy caras.

Sí, pero contrariamente a las apariencias, este tipo de terapias, incluso el medicamento más caro del mundo hasta hace poco, Zolgensma, que cuesta 2 millones de euros para un solo paciente, suponen un sobrecosto de menos de 1 zloty al mes. Esto se debe a que se trata de una enfermedad muy rara que afecta a pocas personas y la prima se reparte entre una gran población asegurada. Quienes enferman obtienen acceso a medicamentos innovadores, mientras que otros sólo tienen que asumir una carga mínima por este costo. También hay que tener en cuenta que el poder adquisitivo de las compañías de seguros complementarios es mucho mayor que el de un paciente individual, y por tanto los precios de adquisición de servicios sanitarios por parte de las compañías de seguros serían mucho más bajos que los que pagan actualmente los pacientes individuales.

En las discusiones sobre seguros complementarios a veces aparece el ejemplo de EE.UU., donde la salud y la vida se determinan por el tamaño de la cartera y los costes del tratamiento pueden arruinar a toda la familia. ¿No existe el temor de que los seguros adicionales profundicen la desigualdad?

Nadie quiere introducir el sistema americano en Polonia. Todos sabemos que el sistema de salud en Estados Unidos es ineficiente, muy caro, las buenas pólizas de seguro cuestan varios miles de dólares al mes y un gran porcentaje de la población no tiene seguro médico alguno. Los indicadores subjetivos y objetivos en Estados Unidos son terribles y los costos del sistema son enormes. Afortunadamente en Polonia no seguimos los modelos estadounidenses.

Por otra parte, en Polonia también se presentan casos de patología. Esperamos meses o años para obtener beneficios teóricamente “garantizados”. Los que no quieren hacer cola pagan de su propio bolsillo de forma privada. Si alguien quiere tener acceso a tratamientos innovadores, medicamentos de última generación o equipos médicos, debe pagar con sus propios ahorros vendiendo propiedades o iniciando una campaña de recaudación de fondos. No pretendamos que este problema no existe. Existe y seguirá creciendo mientras exista el monopsonio del Fondo Nacional de Salud.

¿De qué costes de seguro adicionales estamos hablando?

Hicimos los cálculos actuariales. El acceso a 150 tecnologías médicas innovadoras, dependiendo de la edad, cuesta entre 40 y 90 PLN al mes. La mayoría de los polacos gastan más en café y dulces.

Por eso preferiría utilizar argumentos racionales cuando hablamos de seguros. En Australia, por ejemplo, las personas de entre 30 y 50 años que ganan más de un cierto umbral deben adquirir un seguro complementario para tener acceso a servicios adicionales, servicios que no son reembolsados ​​por el seguro básico como parte de la canasta garantizada.

El seguro complementario también funciona muy bien en los Países Bajos y Suiza. Su funcionamiento aporta beneficios adicionales, no sólo ingresos fiscales, sino que sobre todo permite a las personas acceder a tratamientos innovadores que no se financian con la cotización básica.

Si tomáramos en serio los derechos de los pacientes, entonces, como en los países mencionados, no habría diferencias en el acceso a los servicios garantizados, es decir, a las tecnologías médicas más necesarias que se caracterizan por excelentes relaciones coste-efectividad.

Sin embargo, si alguien puede permitirse un tratamiento con los métodos más modernos, muy eficaces pero muy caros, se le debería permitir comprar pólizas de seguro complementarias o pagar un copago por encima del estándar garantizado. Esto sería justo, aunque no agradaría a los electores exigentes, salvo a aquellos que recibirían políticas complementarias de forma gratuita como parte de la solidaridad que mencioné antes.

¿Se pueden aplicar estos copagos a servicios como la cirugía robótica? En el caso descrito por Rynek Zdrowia, a los pacientes se les pidió que hicieran pagos a una fundación que operaba en el hospital. Muchas personas escribieron en los comentarios que preferirían tener una opción y pagar más por servicios más allá del estándar ofrecido por el Fondo Nacional de Salud. Hoy en día esto no es posible. Al mismo tiempo, ya pagamos más de 50 mil millones de zlotys por atención médica de nuestro propio bolsillo.

Los políticos dicen a menudo que el copago es "inmoral", pero Polonia tiene y siempre ha tenido copagos a un nivel muy elevado: la hipocresía combinada con la ignorancia es una dieta excepcionalmente indigesta.

En primer lugar, debemos entender para qué sirven los copagos y que hay tres tipos diferentes de copagos. Los copagos tienen dos finalidades: En primer lugar, reducir el riesgo moral. El segundo objetivo es recaudar fondos adicionales significativos en el sistema.

Los políticos en Polonia no distinguen entre los tipos de copagos: pequeños pagos adicionales, deducibles (contribuciones propias) y copagos importantes. La mayoría de las veces piensan en nimiedades, es decir, en pequeños pagos adicionales por servicios individuales o días de estancia en el hospital. Por ejemplo, un recargo de 5 PLN por una visita al médico o de 10 PLN por día de estancia en el hospital. Los checos introdujeron en su día este tipo de copagos, pero ahora se arrepienten amargamente de ello.

¿Por qué?

Este tipo de copago es el peor porque su soporte organizativo y contable puede costar más que los fondos recaudados y no reduce el riesgo moral. En la República Checa, las nimiedades frenaron el riesgo moral sólo en el primer año, después de lo cual el aumento de las prestaciones volvió al nivel anterior a la “reforma” ya en el segundo año.

El segundo tipo de copagos son los deducibles o aportaciones propias. El tercer tipo de copago es el copago de monto elevado. Un ejemplo es el subsidio del 30 o 50 por ciento para medicamentos y muchos productos médicos utilizados en Polonia. Tanto los deducibles como los altos montos de copagos inhiben eficazmente el riesgo moral, es decir, el riesgo de abuso, y permiten la recaudación de grandes recursos financieros.

Por lo tanto, si queremos introducir el copago, primero debemos responder a la pregunta de qué tipo de copago estamos hablando. No recomiendo las nimiedades, pero sí recomiendo los deducibles y los copagos elevados allí donde haya un alto riesgo moral de beneficios tanto para el proveedor como para el paciente. Próximamente, junto con excelentes expertos del sector, publicaremos un libro sobre este tema titulado "Vademécum del Ministro de Salud".

¿También puedes asegurarte contra copagos?

Sí, este es el segundo tipo de seguro complementario, pero advierto contra la eliminación de los subsidios a servicios con alto riesgo moral, que se financiarían mediante pago por servicio. La supresión de los copagos en este caso da lugar a abusos, ya que dos más dos son cuatro.

Sin embargo, el seguro complementario de prestaciones fuera de la cesta no es más que un seguro de “copago al 100%. En Polonia también se pueden encontrar pólizas que cubren el acceso a la cirugía asistida por robot para indicaciones distintas a las reembolsadas por el Fondo Nacional de Salud. Ningún problema. El paciente paga una pequeña cantidad de dinero cada mes para acceder a servicios más allá de las indicaciones incluidas en la cesta en Polonia.

¿Qué es el riesgo moral?

El riesgo moral es un cambio en el comportamiento del asegurado dependiendo de si tiene seguro o no.

El riesgo moral en medicina no solo se produce del lado del asegurado, sino también del lado del prestador de servicios sanitarios, porque el concepto de "cliente" es complejo. El copago reduce el riesgo para ambas partes. Por ejemplo, si tenemos una resonancia magnética en nuestro carrito de compras o póliza de seguro, algunas personas desearían hacerse una exploración de cuerpo completo cada dos semanas. Van al médico y le fuerzan a que les remita para que les examinen. Esto supone un riesgo moral por parte del asegurado.

El riesgo moral también se produce por parte del proveedor del servicio. Si un determinado servicio se presta en forma de pago por servicio y tiene un precio elevado, superior a los costos de rendimiento, entonces los proveedores de servicios pueden aumentar la oferta y proporcionar estos servicios en exceso.

Pero también hay beneficios que tienen un riesgo moral bajo. Por ejemplo, la cirugía de un tumor cerebral. Nadie realizaría una cirugía en el sistema nervioso central por placer, y ningún médico realizaría una neurocirugía a menos que el paciente tuviera un tumor cerebral.

¿Cuánto tiempo se tarda en organizar la cesta para introducir el seguro?

La competencia con el Fondo Nacional de Salud podría introducirse en un plazo de seis meses a un año. No hay problema Los componentes farmacológicos de la cesta están bien definidos mediante tecnologías médicas, es decir, la combinación de indicaciones e intervenciones médicas. Por supuesto, es necesario registrar mejor los derechos de los pacientes al diagnóstico y al tratamiento en las partes no farmacológicas de la canasta, pero esto se puede hacer en un plazo de 6 a 12 meses.

La segunda cuestión es la introducción de una amplia competencia para los seguros complementarios. Esto también se puede hacer en medio año o un año.

¿Y los costes administrativos?

Si introdujéramos competencia para el Fondo Nacional de Salud, los costos administrativos de las aseguradoras en realidad serían más altos. Se supone que alcanzarían entre el 7 y el 10 por ciento de la prima emitida.

Pero no habría un desperdicio tan gigantesco como el que hay hoy. El Fondo Nacional de Salud, como institución central, se jacta de tener alrededor del 3 por ciento de los costos administrativos. ¡Pero al mismo tiempo, el desperdicio en el sistema alcanza el 30-40 por ciento!

¿De dónde provienen estos datos?

Estoy hablando con ex presidentes del Fondo Nacional de Salud y ex viceministros. El nivel de desperdicio alcanza el 30-40 por ciento porque el Fondo Nacional de Salud no se preocupa por la eficiencia del sistema. Al Fondo Nacional de Salud sólo le importa una cosa: la paz política, para que no haya huelgas y los políticos puedan ser atendidos en sus hospitales preferidos, sin colas y al más alto nivel.

Si existiera competencia y los ciudadanos pudieran elegir dónde quieren pagar su contribución básica, se convertirían en sujetos de un sistema verdaderamente centrado en el paciente.

En las condiciones del monopsonio del Fondo Nacional de Salud, el paciente es un elemento innecesario del sistema, la quinta rueda. El último elemento a cuidar. Como el socialismo. Allí el cliente no era necesario, nadie se interesaba por él. Todos hacían cola para todo. El Fondo Nacional de Salud es el último bastión del socialismo en Polonia.

Dr. Krzysztof Łanda, miembro del Consejo de Supervisión de MedTech Solutions SA, Subsecretario de Estado del Ministerio de Salud en 2015-2017, ex miembro del Consejo del Centro Nacional de Investigación y Desarrollo (NCBiR).

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